Запись по телефонам: с 9 до 21 часа без выходных
8 (812) 43-99-555
8-800-100-95-15
Звоните нам бесплатно
из любой точки России!

Возможности современной иммунотерапии

Иммунотерапия, вопреки расхожему мнению, - один из самых старых методов лечения злокачественных опухолей, ему уже более 100 лет. Первое лекарственное лечение, которое описано в медицинской литературе, было сделано в конце 19 века, когда впервые для лечения злокачественной опухоли предложили использовать один из методов – токсин Coley, который мы бы сегодня отнесли к иммунотерапии.

За 100 лет истории изучения иммунной системы, наше представление о самой работе этого органа существенно изменялись. Изначально ученые предполагали, что иммунная система - это такая система, которая должна нас защищать от внутренних и внешних врагов, используя все силы и возможности, которые есть у нее в арсенале. Это три отдельных звена - неспецифическое звено, гуморальный иммунитет и клеточный иммунитет, которые вместе обеспечивают защиту организма, как три богатыря в русских сказках. Такое представление бытовало довольно долго, однако, чем больше изучали иммунную систему, тем больше понимали, что это значительно более сложно устроенная система, там очень много механизмов. 

Иллюстрировать изменившиеся представления о работе иммунной системы можно на известных произведениях живописи: на сегодняшний день это уже не былинные «Богатыри», а скорее масштабное полотно «Заседание Государственного Совета». Иммунную систему человека можно сравнить с государством, это многокомпонентная система управления, с большим количеством разных фракций, у которых немного разные задачи, которые по-разному могут себя вести. В том числе они могут не только защищать нас от опухолей, но и сами по себе вырастить опухоль. Нам приходится работать со всеми основными компонентами иммунной системы, и мы хотим чтобы они работали правильно, гармонично, тогда эта система может справиться с любой опухолью.

Компоненты иммунной системы:

  • Эффекторы (специфические и неспецифические) - те клетки, которые непосредственно выполняют роль защиты, которые должны убить опухолевые клетки. Их можно сравнить с солдатами. Как у солдат есть армия, сепцназ, милиция, так и у иммунной системы есть более и менее специализированные клетки, но их главная задача - уничтожать врага, в том числе - опухолевые клетки.
  • Регуляторы – клетки-«чиновники», которые определяют, кому работать, что делать, как и когда. С работой этих регуляторных механизмов связаны последние успехи и прорывы онкоиммунологии. Мы научились влиять на регуляторы и давать возможность иммунной системе работать так, как она должна.
  • Антиген-презентирующие клетки - своего рода учителя, которые обучают иммунную систему и обеспечивают активность специфических эффекторов, которые наиболее узко направлены. Эти клетки указывают иммунной системе, против кого бороться, показывают, кто друг, а кто враг. Эти клетки очень важны, именно потому, что они обеспечивают такое распознавание.

Почему иммунная система не срабатывает при злокачественной опухоли?

Во-первых - опухоль может маскироваться от иммунной системы. На ней могут быть слабые антигены, это те молекулы, которые иммунная система может распознать, тот маркер, на основании которого система решает хорошая это клетка или плохая, убить ее или поддержать.

Опухолевая клетка учится защищаться от антигенов, иммунная система может их плохо распознавать. К сожалению, часто в опухолевой клетке используются те сам антигены, которые есть во всех других тканях, иммунная система в норме приучена не реагировать на них. Соответственно не будет противоопухолевого иммунного ответа. 

То есть опухоль использует некоторые элементы маскировки, как бы предъявляет иммунной системе фальшивый паспорт, что она «своя».

Также одним из препятствий является значительная опухолевая масса. Размер иммунной системы не безграничен. Если опухолевых клеток много, то иммунная система может со всеми не справиться, и часть будет продолжать расти.

Безусловно, есть связанная с опухолевыми процессами иммунная супрессия, чтобы расти, опухоль должна подавить иммунную систему. У опухоли есть регуляторные вещества, которые она секретирует в кровь, которыми она отображает стоп сигнал на поверхности клетки. Иммунная система, даже если видит опухолевые клетки, то клетки-«солдаты», которые должны убить опухоль, могут прийти к ней и получить сигнал, что этого делать не надо.

Методы иммунотерапии

  • Вакцинотерапия
    С помощью вакцинотерапии мы можем обучить иммунную систему бороться с опухолевыми клетками. Как правило, это происходит «в пробирке», вне организма, т.е. вне влияния подавляющих действий опухоли. Мы можем обучить иммунные клетки больного распознавать опухоль или ее отдельные части. Потом эти обученные клетки возвращаются в организм и работают: они активируют имунную систему и нацеливают ее на опухоль.
  • Цитокины
    Другой метод – цитокины, своего рода стимуляторы, допинг для иммунной системы. Если мы введем цитокины, мы можем ускорить и улучшить функции иммунной системы. Однако мы не всегда знаем, какая функция будет усилена. Если в организме есть противоопухолевый иммунный ответ, мы его активируем. Проблема истощения иммунных клеток решится, они получат силы, чтобы реализовать противоопухолевый иммунный ответ. Если же иммунная система, наоборот, защищает опухоль от организма, дает ей расти, то мы можем усилить эту функцию.
  • Антитела
    Мы можем заменить часть функций иммунной системы, использовать антитела - такие молекулы, которые распознают конкретный белок, и даже часть белка, на опухолевой клетке. Таким образом иммунная система получает своего рода маркер. По антителу она может найти опухолевую клетку и уничтожить ее. Это один из первых методов иммунотерапии который дал прогресс в этой области. Благодаря ему появилось понятие таргетной терапии. На сегодняшний день в онкологии используется множество моноклональных антител, это современные препараты такие как Мабтера, Герцептин, которые успешно применяются при раке молочной железы. К сожалению, ограничение этого метода - именно целенаправленность. Опухоль меняется в процессе своего развития. Ее клетки могут научиться обходится без мишени или объяснить иммунной системе, что их не надо атаковать.
  • Эффекторные клетки
    Другая замена функций иммунной системы – использование искусственно созданных или специально выращенных эффекторных клеток. Они запрограммированы уничтожать определенную опухоль. В организме они могут найти и обезвредить опухолевые клетки. Но этот метод, как и антитела, очень узко направлен. Кроме того, не всегда удается длительно сохранять такие клетки у пациента.
  • Ингибиторы сигнальных молекул
    Наибольший успех, которого мы сегодня достигли, связан с применением ингибиторов сигнальных молекул. Это молекулы, которые останавливают стоп-сигнал в иммунной системе. Когда опухолевые клетки пытаются защититься с помощью активации таких стоп-сигналов, мы их можем отключить. Иммунная система продолжит атаковать опухолевую клетку, невзирая на то, какие сигналы она получает.
    Этот метод позволил нам достигнуть значительного прогресса в лечении меланомы кожи, рака легкого, почечно-клеточного рака и других.

При меланоме кожи хорошо работают препараты которые направлены на устранение блокирующих сигналов, на иммунологические контрольные точки. Доказана эффективность Ипилимумаба (Ipilimumab), Ниволюмаба (Nivolumab, не зарегистрирован в РФ), Пембролизумаба (Pembrolizumab, не зарегистрирован в РФ). Хорошо работают цитокины. Активно изучаются вакцины и применение клеточных технологий (TIL, LAK, CAR – T-лимфоциты)

При раке легкого за рубежом зарегистрированы ингибиторы сигнальных молекул - в первую очередь, Ниволюмаб (Nivolumab, не зарегистрирован в РФ) и Пембролизумаб (Pembrolizumab, не зарегистрирован в РФ). Для лечения рака почки большое значение имеют такие препараты как Nivolumab, также хорошо работают цитокины. Сейчас они отнесены на поздние линии лечения, но, тем не менее, они используются и продлевают жизнь больных. На сегодняшний день зарегистрированы различные моноклональные антитела для лечения рака желудка. Здесь иммунотерапия используется именно как лечебная, таргетная терапия для продления жизни и увеличения частоты объективных эффектов в сочетании со стандартной химиотерапией.

Опухоли головы, шеи, лимфопролиферативные заболевания, рак молочной железы, колоректальный рак - современная иммунотерапия без моноклональных антител в этих опухолях практически немыслима.

Новые методы терапии тоже входят в широкую клиническую практику. Активно изучаются различные методы вакцинотерапии, методы замещения функций иммунной системы, это генетически модифицированные эффекторные клетки. Таким образом на сегодняшний день иммунотерапия стала неотъемлемым компонентом комплексного лечения злокачественных опухолей.

Практически любой метод лечения при злокачественном процессе, так или иначе, затрагивает иммунную систему. И дает возможность иммунной системе сработать и вызвать длительный, продолжительный иммунный ответ. Сегодня вопрос излечения, даже на распространенной стадии процесса - это уже не фантастика а реальность, которой возможно удастся достичь очень скоро. Безусловно, наибольшую эффективность мы можем получить, когда комбинируем различные методы терапии.  

На диаграмме «Взаимодействия различных методов противоопухолевого лечения» представлены возможные комбинации отдельных методов терапии, при этом зеленым отмечены комбинации с доказанной эффективностью, а красным – сочетания методов, изучающихся в настоящее время.

Мы знаем, что модуляторы иммунологического синапса и цитокины хорошо сочетаются и с химиотерапией, и с хирургическим лечением. Мы активно используем лучевую терапию как один из компонентов иммунотерапевтического подхода к лечению. Мы используем различные ингибиторы тирозинкиназ, которые также работают для иммунной системы. Мы используем адоптивную клиническую терапию, то есть заместительную иммунотерапию.

Иммунотерапия на сегодняшний день это один из основных методов системной терапии злокачественных опухолей. Комплексный подход и индивидуализация лечения в дальнейшем обеспечит еще большую эффективность этого вида терапии.

Новик Алексей Викторович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела онкоиммунологии НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова