«Консультация онколога и гастроэнтеролога: питательная поддержка онкологических больных. Кому? Когда? Зачем?»

Школа пациентов 28 марта 2018 была посвящена проблемам нутриционной поддержки онкологических пациентов и включала в себя выступления врачей онколога, гастроэнтеролога и психолога.

Доклад «ОНКОЛОГ. ПИТАТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: КОМУ? КОГДА? ЗАЧЕМ?» был представлен заведующей отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова Ткаченко Еленой Викторовной, в котором она осветила основные проблемы в питании, возникающие на фоне противоопухолевого лечения.

«Для многих людей «жить» означает «есть». Поэтому, успехом будет пользоваться то лечение, которое позволит людям хорошо есть» (Классик гериатрии Кеннет Роквуд).Всем известно, что препараты, применяемые для химиотерапии злокачественных образований, способны вызывать токсические реакции, которые сопровождаются ухудшением или извращением аппетита, чувством отвращения к пище, запорами или развитием диареи, тошноты, рвоты и стоматита. Также отрицательные последствия для нутритивного статуса пациентов имеют и радикальные оперативные вмешательства, выполняемые на органах пищеварительного тракта, при этом важно учитывать, что локализация, распространенность и гистологический тип опухолевого процесса так же могут существенно влиять на развитие нутритивной недостаточности.

Ухудшение нутритивного статуса пациента может развиваться как на фоне противоопухолевого лечения, так и до его начала, что в 40% случаев не позволяет осуществить необходимое лечение онкологических больных. Развитие саркопении (потеря мышечной массы тела) у онкологических пациентов ведет за собой грозные последствия, выражающиеся в ухудшении переносимости лечения, более частым развитием осложнений проводимого лечения, увеличением риска присоединения вторичных инфекций, а, следовательно, и к ухудшению качества жизни. Все это вкупе ограничивает применение более современных и эффективных методов лечения онкологических заболеваний.

В докладе были также представлены общие принципы питания, которым следует придерживаться пациентам в ходе лечения злокачественных новообразований, показания к назначению сипингового, энтерального и парентерального питания, методы психологической поддержки при установлении специального режима нутритивной поддержки, а также представлены варианты наиболее подходящих смесей для специализированного питания онкологических пациентов.

Нутритивный статус онкологического пациента – это очень важный прогностический фактор и неотъемлемая часть мультидисциплинарного подхода в лечении злокачественных образований, который ни в коем случае не должен игнорироваться ни самими пациентами, ни их родственниками, ни лечащими врачами, так как это является одной из ступеней к наиболее эффективному контролю над заболеванием и улучшению качества жизни пациентов.

Доклад на тему: «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГ. ПИТАТЕЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ: КОМУ? КОГДА? ЗАЧЕМ?» прочитала Захарова Полина Александровна, врач-гастроэнтеролог клинико-диагностического отделения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России.

На конгрессе ESPEN (Европейского общества по энтеральному и парентеральному питанию) в 2006 году были представлены данные исследований о влиянии нутритивной поддержки на рост опухоли. Исследования проводились с помощью маркировочного индекса 3 Н-тимидина вводимого в препараты для нутритивной поддержки, уровень которого определяли, после операции, в ткани удаленной опухоли. Представленные данные и обсуждение этой проблемы членами консенсусной группы ESPEN-ESMO показали, что в онкологии нутритивная поддержка показана как ни в одной отрасли клинической медицины и не имеет влияния на рост опухоли.

Важно:

• голодание стимулирует канцерогенез;
• голодание приводит к атрофическим изменениям в железах внутренней секреции, т.е. к нарушению гомеостаза и ослаблению резистентности организма онкологического больного;
• при голодании значительное количество альбумина теряется через кишечник;
• длительная гипергликемия сдерживает рост опухоли.

«Энтеральное питание рекомендовано назначать даже пациентам без недостаточности питания, если ожидается, что пациент не сможет принимать пищу более 7 дней в периоперационный период» (рекомендации ESPEN).

Основные факторы, влияющие на потерю массы тела:

• оперативное вмешательство (пострезекционные синдромы);
• химиотерапия, лучевая терапия;
• основное заболевание.

На какие жалобы стоит обратить внимание в первую очередь:

• Потеря веса (до операции, после операции, во время ХТ, ЛТ и т.д.);
• Нарушение стула (запоры, послабление стула);
• Диспепсия: изжога/горечь во рту; повышенное газообразование, тяжесть после приема пищи и т.д.;
• Слабость/потливость после приема пищи;
• Слабость, упадок сил и т.д.
• Болевой синдром (когда возникают боли, связаны ли они с приемом пищи, если да, то через какое время после приема пищи они возникают и где), чем купируются или проходят самостоятельно и т.д.
• Прогрессирующая потеря массы тела;
• метеоризм;
• непереносимость некоторых продуктов (цельного молока, грубых сортов мяса);
• увеличение объема стула (более 300 г в сутки);
• стеаторея (избыточное выделение непереваренных жиров);
• боль в животе;
• чувство быстрого насыщения;
• диарея.

Лечебное питание (ФЗ, ст 39):

1. Лечебное питание - питание, обеспечивающее удовлетворение физиологических потребностей организма человека в пищевых веществах и энергии с учетом механизмов развития заболевания, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний и выполняющее профилактические и лечебные задачи.
2. Лечебное питание является неотъемлемым компонентом лечебного процесса и профилактических мероприятий, включает в себя пищевые рационы, которые имеют установленный химический состав, энергетическую ценность, состоят из определенных продуктов, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, подвергаемых соответствующей технологической обработке.
3. Специализированными продуктами лечебного питания являются пищевые продукты с установленным химическим составом, энергетической ценностью и физическими свойствами, доказанным лечебным эффектом, которые оказывают специфическое влияние на восстановление нарушенных или утраченных в результате заболевания функций организма, профилактику этих нарушений, а также на повышение адаптивных возможностей организма.
4. Нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Правила хранения и эксплуатации специализированных препаратов лечебного питания:

• Сухие смеси (открытая банка) – 30 суток в холодильнике сухая смесь разводится водой комнатной температуры дозировочная таблица указана на банках со смесью;
• Сухую смесь при разведении можно сделать высокоэнергетической;
• Разведенную смесь нужно утилизировать в течение 4-5 часов;
• Открытая бутылка – 8-12 часов в холодильнике;
• Открытый пакет – 24 часа в холодильнике.

NB! Перед употребление или введением в зонд, смесь необходимо достать из холодильника, чтобы она стала комнатной температуры. Нагревание смесей – НЕ допустимо (в результате нагревания смеси можно нарушить химическую структуру, в результате чего произойдет денатурация белков).

Выводы:

• Нутриционная поддержка оказывает положительный эффект на состояние трофологического статуса у пациентов с онкологическими заболеваниями.
• Вовремя и адекватно проведенная нутритивно-метаболическая терапия позволит избежать прерывание лечения, связанного с потерей массы тела.
• Нутриционная поддержка должна быть неотъемлимой частью симптоматической терапии с целью улучшения качества жизни пациентов.

Маргарита Валерьевна Вагайцева, к.п.н., научный сотрудник, медицинский психолог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России выступила с докладом на тему: «ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ В ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ».

Пищевое поведение - это сформированное у человека ценностное отношение к пище и ее приему, выработанный стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса (Менделевич, 2005).

На самых ранних этапах формирования личности под влиянием внешних и внутренних факторов возникает эмоциональный ответ на процессы, связанные с приемом пищи, формируются бессознательные установки, влияющие на стиль пищевого поведения индивидуальный для каждого человека.

Потребление пищи – это одна из первичных биологических потребностей, направленная на поддержание гомеостаза, то есть обеспечение энергией, строительным материалом для формирования новых клеток, создания сложных химических соединений.

В ходе развития индивида первичная функции приема пищи дополняется такими поначалу неосознаваемыми функциями как снятие эмоционального напряжения и связанного с этим ощущением удовольствия.

Закрепившись на этом уровне в ходе психического развития прием пищи тесно увязывается с межличностным общением, переходит на уровень сравнения «я - другие» и идентификации себя в обществе, так или иначе выходит на уровень эстетических потребностей. Пища приобретает устойчивую бессознательную связь с ощущением защищенности, компенсации заботы и награды за одобряемое поведение.

В конце концов, формируется стиль питания, который отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека.

Существует несколько типов пищевого поведения. Например, эмоциогенный тип, свойственный 30% населения. Чаще такой тип характерен для полных эмоциональных женщин. При таком типе стимулом к приему пищи является не голод, а эмоциональный дискомфорт (тревога, раздражение, подавленность, обида), который легко компенсируется приемом пищи. На бессознательном уровне еда воспринимается, как способ обеспечить себе успокоение и удовольствие.

Экстернальный тип пищевого поведения связан с повышенной чувствительностью к внешним стимулам потребления пищи. Человеком управляет не чувство голода, а наличие пищи. Такие люди часто переедают «за компанию», покупают избыток продуктов, никогда не могут отказаться от предложенной пищи. Возникновение сытости при таком типе запаздывает по времени и ощущается исключительно как механическое переполнение желудка.

Еще один тип - ограничительное пищевое поведение. В этом случае человек самостоятельно осуществляет избыточное пищевое самоограничение. Например, бессистемно соблюдение чрезмерно строгую диету. В таких случаях могут появляться такие симптомы как внутреннее напряжение и постоянная усталость, что проявляет себя как повышенная раздражительность, тревожность или агрессивность. В таком случае можно говорить о «диетической депрессии».

Схожие симптомы могут наблюдаться в случае тяжелого хронического заболевания. Такие изменения не имеют психогенную природу, а возникают под воздействием интоксикации, которая может приводить к изменениям ощущений вкуса. Также вынужденное ограничительное поведение могут вызывать трудности глотания и пищеварения. В таких случаях происходит отрыв привычного пищевого поведения от возможного, что также может приводить к «диетической депрессии».

Когда обстоятельства приводят Вас к изменениям пищевого поведения и образа жизни может возникнуть дополнительный эмоциональный дискомфорт особенно лишний в ситуации тяжелого хронического заболевания. В результате может сформироваться страх, связанный с приемом пищи, приобретающий навязчивый характер.

Пожалуйста, помните: при субъективной неудовлетворенности пищевым поведением в условиях течения заболевания рекомендуется консультация психолога.

В ходе психологической коррекции проясняются индивидуальные стиль пищевого поведения и механизмы адаптации к вынужденным изменениям, формируется и закрепляется более уместный в ситуации болезни стиль пищевого поведения, обеспечивающий Вам ощущение защищенности и удовольствия.

Если Вы решили справляться самостоятельно, пожалуйста, проанализируйте следующие аспекты Вашего стиля:

• гигиена пищевого поведения;
• режим дня;
• контроль времени приема пищи;
• контроль объема приема пищи;
• снижение тревоги общей и ситуативной (обусловленной приемом пищи);
• контроль стимула (эстетика пищевого поведения);
• что пища значит для Вас и насколько такое значение подходит Вам сегодня.

Наблюдения показывают, что в случае, когда изменения затрагивают глубинные слои психики, - а мы помним, что стиль пищевого поведения формируется на базовом уровне, то есть в самые ранние периоды жизни, - самопомощь затруднена. В таких случаях необходима помощь психолога. Лучше, если это будет онкопсихолог, то есть человек, твердо знающий, что в случае тяжелого хронического заболевания необходимо учитывать то медикаментозное лечение, которое Вы уже получаете.