Об открытиях петербургских ученых

- Среди самых значимых достижений лаборатории молекулярной онкологии НИИ им. Петрова – открытие в 2011 году нового гена, ответственного за развитие наследственного рака молочной железы, - BLM. Частота носительства этого гена у россиян 1 к 300, то есть очень высокая. Дело в том, что славянские народы – довольно изолированное сообщество, в котором, по-видимому, не приветствовались межнациональные браки. Поэтому вероятность обнаружить наследственный рак молочной железы очень высока – многие патогенные мутации, как в случае BLM, регистрируются с повышенной частотой. Ген BLM отвечает за репарацию (ремонт) ДНК. Мы установили, что его мутация приводит к наследственному раку молочной железы. Сегодня результаты этой работы уже стали компонентом практической медицины, ген BLM включен в диагностические панели. 

В целом, выявлять случаи наследственного рака необходимо. Во-первых, это очень важно для самих больных, потому что наследственные раки зачастую лечить надо по другим схемам. Во-вторых, если, например, у женщины обнаружен ген наследственного рака молочной железы, то у ее дочери или сестры вероятность присутствия такой же мутации составляет 50%. 

Очень важное достижение этого года касается такой частой патологии, как рак яичников. Статистика по этому виду рака пугающая: индивидуальный риск заболеть составляет 1 к 70. Смертность очень высока, так как протекает болезнь бессимптомно и плохо диагностируется. Более того, после проведения лечения и удаления опухоли многие пациентки все равно рецидивируют. Мы установили, что в исходной опухоли уже предсуществуют опухолевые клетки, которые резистентны к терапии. Именно они формируют ту опухолевую массу, которую удаляет хирург во время операции. Таким образом, назначать женщине то же самое лечение, которое она получала до операции, не имеет смысла. 

С точки зрения фундаментальной и практической науки эта находка немного неожиданная, но очень важная. Это колоссальный шаг вперед. Когда резистентность возникает при лечении опухоли, это понятная ситуация, но зачем опухоли изначально иметь такие клетки? Значит в этом есть какой-то биологический смысл, и мы пытаемся его найти. 

О генетических тестах и онкомаркерах

- То, что белковые (сывороточные) онкомаркеры позволяют достоверно обнаружить рак, – большое заблуждение. Ни в одной стране нет скрининга по онкомаркерам, за исключением, пожалуй, простатического антигена. Ими пользуются при обнаружении определенных опухолей – например, в случае подозрения на рак предстательной железы. Но результаты этого анализа могут только предполагать наличие заболевания, а для подтверждения диагноза или опровержения необходимо будет пройти еще массу разных исследований. Еще один момент: выявляемость рака простаты растет, но погибают от него всего 3% заболевших мужчин, остальные доживают до другой, более «естественной» причины смерти. Причем, самые агрессивные формы рака как раз простатическим антигеном не выявляются. Так что онкомаркеры – не панацея. 

Онкомаркеры гораздо информативнее в других ситуациях. Например, когда выполняется дифференциальная диагностика рака с другими заболеваниями. Или когда человек уже получает курс химиотерапии. Тогда анализ на онкомаркеры дает представление об эффективности лечения.

Как защитить себя от рака и кто в группе риска?

- Определенные мутации в клетках возникают у всех без исключения. Но чтобы возникла опухоль, нужно время, и чем дольше живет человек, тем больше у него шансов накопить критический набор мутаций и дожить до своего рака. Но если у человека уже есть какое-то генетическое повреждение, то его «путь к раку» сокращается. Поэтому наследственные раки значительно моложе. 

Факторами риска рака являются вредные привычки, такие как курение, неправильное питание, лишний вес. Опасны солнечные ожоги. Если говорить о раке молочной железы, то основной фактор риска – контроль рождаемости. А вот стресс и рак никак не связаны. 

Молекулярно-генетические исследования позволили выделить еще как минимум две категории факторов риска. Первая – хроническое носительство онкоспецифических вирусов: вирус папилломы, вызывающий рак шейки матки, вирус Эпштейн – Барр, связанный с некоторыми видами лимфом, и вирусные гепатиты, приводящие к раку печени. Вторая категория – это присутствие наследственных раковых мутаций. 

Кому надо делать операцию «как у Анджелины Джоли» 

Существует десяток генов предрасположенности к раку молочной железы, из которых два главных - BRCA1 и BRCA2. Носительство этих генов почти в 90% случаев приводит к раку груди. Это фатальная предрасположенность к раку, скорректировать которую можно лишь профилактической операцией, когда удаляется ткань молочной железы и ставятся силиконовые импланты. Американская актриса Анджелина Джоли является носительницей гена BRCA1, до профилактических операций у нее был 90% риск заболеть раком молочной железы и 60% - раком яичника. 

«Поступок Анджелины Джоли, которая сначала сделала мастэктомию (хирургическое удаление молочных желез), а после удалила яичники, и представила историю своего лечения широкой огласке, без преувеличения можно назвать героическим, - уверен Евгений Имянитов. - Этим она вызвала большой общественный резонанс и привлекла внимание и врачей, и пациентов к очень важной проблеме. Оказалось, что даже для западных стран поступок актрисы был полезным, там значительно выросло количество обращений за диагностикой. К сожалению, в нашей стране до сих пор имеет место некоторое отрицание целесообразности профилактических операций. Думаю, дело тут в консерватизме врачей. Хотя именно эта мутация, которую теперь часто называют ее именем, в России очень распространена». 

О проблемах и возможностях российской медицины

- Я наблюдаю, как устроена медицина за границей. Первое, что для нас, россиян, дико - там медицина только коммерческая. И как ни парадоксально именно эта система более моральная, чем у нас. За рубежом есть два колоссальных монстра: это медицина как таковая, которая борется за более выгодного клиента, и медицинские страховки, которые тоже борются за более выгодного клиента. Конкурируя, они развиваются, делают все для того, чтобы пациент шел именно к ним. Западные клиники заинтересованы приглашать самых лучших врачей и специалистов. 

И вот эта борьба противоположностей, когда в противовесе выступают страховка как единственный источник денег и коммерческая медицина, – это оптимальное решение. Ничего лучше не придумано. Это ограждает людей от откровенного мракобесия, потому что сам пациент разобраться в квалификации медучреждения и специалиста не может – его интересы защищают, в первую очередь, специалисты страховых компаний. Именно страховые компании, разумеется, в тесной кооперации с медицинским сообществом, определяют, какие лекарства, какие тесты, какие обследования и тому подобное являются целесообразными с точки зрения медицины, а какие – нет. Именно страховые компании ставят барьеры для откровенно ненужных или сомнительных медицинских процедур. Я никоим образом не идеализирую ситуацию, но, на мой взгляд, понимать экономические рычаги и интересы, которые лежат в основе эффективности и надежности западной медицины, не помешает. 

Ведущая онкологическая клиника Америки - Memorial Sloan Kettering Cancer Center – одна из лучших клиник мира, до 30% доходов тратит на исследования, чтобы быть престижной, иметь репутацию. У нас есть такие примеры? У нас, к сожалению, на сегодняшний день вся медицина устроена так, что пациент, обращаясь за услугой, должен сам все проверить, узнать, убедиться в надежности и целесообразности той или иной процедуры. К сожалению, для обывателя и пациента это невозможная задача. 

«Если сравнивать качество российской и зарубежной медицины, то при осознанном выборе врача и клиник можно рассчитывать на то, что у нас уровень квалификации специалистов будет лучше, чем в среднем за границей. Это называется «лечиться по блату». Но колоссальное преимущество Запада заключается в том, что ты можешь прийти в любую клинику с «главного входа», и тебе окажут медицинскую помощь как минимум «на четверку». У нас этот диапазон может быть от «кола» до «пятерки с плюсом», как повезет. Но вот если ты попадаешь к врачу не случайно, а по осознанной рекомендации медицинских специалистов, то его уровень может превышать средний заграничный. Следует подчеркнуть, что и оснащение многих наших клиник тоже очень хорошее».
 
Евгений Имянитов
Член-корреспондент РАН

Про реалии медицинского образования

- Я выскажу непопулярную точку зрения: у нас неважная подготовка врачей, она очень устарела по своему духу и нуждается в совершенствовании. Я сам преподаю в вузе и могу сказать, что у наших студентов нет такого ответственного отношения к учебе, как за границей. Сегодня преподаватель вуза проводит со студентами в среднем по четыре часа в день, но парадокс в том, что уровень будущих докторов это не повышает – фактически огромная часть занятий тратится на то, чтобы напомнить студентам содержание учебников, компенсировать их недостаточную самоподготовку. 

Я считаю, что количество часов, отведенных на занятия студентов с преподавателями, необходимо значительно сократить. Чтобы медицинское образование было эффективным, студенты должны приходить на занятия идеально подготовленными. Преподавать должны действующие врачи, которые могут научить студентов активно и умело пользоваться теми знаниями, которые есть в учебниках и Интернете. А у студентов должно быть много времени и очень большая мотивация для самостоятельной работы. 

Разумеется, в медицине очень важны практические навыки – их дистанционно получить нельзя, здесь нужен контакт с преподавателем и пациентами. При нынешней системе образования достичь этого трудно. За границей многие мои друзья, которые являются преподавателями в университетах, проводят со студентами от силы две недели в году – но, поверьте мне, качество преподавания совсем другое - если студенты хорошо подготовлены к занятиям и мотивированы, а преподаватель является востребованным специалистом, находится в курсе всех современных достижений по своей специальности, каждый год обновляет содержание своих лекций и семинаров. 

Возможно, стоит создавать экспериментальные вузы, в которых принципиально другие правила игры. Сегодня явно назрело время реформ, иначе наша медицина идет по дороге в никуда. 

Источник