Ответы St. Gallen: каким из путей лечения раннего рака молочной железы идти практикующему врачу

Вот уже на протяжении более чем сорока лет собирает врачей-онкологов Международная конференция по раку молочной железы St. Gallen. С 2014 года она сменила «место прописки» - со швейцарского города Сан-Галлен на столицу Австрии - Вену, но по-прежнему здесь встречаются ведущие специалисты, чтобы принять консенсус-документ о рекомендациях по оптимальному планированию местного и системного лечения ранних стадий рака молочной железы в зависимости от биологических и клинико-анатомических характеристик заболевания. Этот документ – обоснованный закон, согласно которому практикующие врачи должны лечить пациентов следующие два года – до новой встречи на конференции St. Gallen.

Об итогах 16-й Международной конференции по раку молочной железы St. Gallen, которая прошла в Вене 20-23 марта 2019 г. рассказывает Владимир Федорович Семиглазов, член-корреспондент РАН, профессор, заведующий научным отделением опухолей молочной железы НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, с 2005 г. — член экспертной группы St. Gallen по разработке мировых стандартов лечения опухолей молочной железы, единственный представитель России, стран СНГ и Восточной Европы.

Владимир Федорович, в чем отличие конференции St. Gallen от других зарубежных конференций?

Ежегодно в мире проходит несколько десятков представительных форумов, на которых обсуждаются современные подходы к диагностике и лечению рака молочной железы. Это и узкоспециализированные конференции и мультидисциплинарные, такие как ASCO и ESMO. Как правило эти конференции выступают в качестве дискуссионных площадок, где звучит много мощных, но порой, противоречащих друг другу докладов. А что делать практикующему врачу? Что принять во внимание, по каким из предложенных путей идти в лечении рака в рутинной практике? 

В любом разделе лечения рака молочной железы много вопросов, которым посвящены публикации, отражающие разные точки зрения, существуют противоречия между европейской и американской школами, все это нуждается в анализе. Именно этим и занимаются эксперты St. Gallen, для того, чтобы выбрать в качестве базовых рекомендации, основанные на больших рандомизированных многоцентровых исследованиях и мнениях ведущих специалистов по теме диагностики и лечения раннего рака молочной железы.

В чем заключается работа эксперта St. Gallen?

При подготовке конференции группа экспертов проводит анализ публикаций в научных журналах, докладов на конференциях о тех или иных тенденциях или проблемах лечения раннего рака молочной железы.

В число экспертов входит 50 ведущих специалистов со всего мира, в том числе президенты ASCO и ESMO. Они рассматривают около 200 главных тем и 800 ситуаций внутри них.

Я отвечаю за анализ материалов по теме неоадъювантного лечения, особенно неоадъювантной эндокринотерапии. За два года приходится изучить сотни источников – статей, докладов на конференциях.

Во время самой конференции St. Gallen заслушиваются доклады по спорным ситуациям и проходят дискуссии. Задача экспертов рекомендовать конкретное лечение – например, мы рекомендуем в такой-то ситуации такой-то объем операции, проведение лучевой терапии на определенные зоны, использование эффективных вариантов гормонотерапии, химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии. Рекомендации выносятся на голосование, если «за» проголосовало больше половины экспертов, то принимается именно этот вариант. Обычно где-то 80% экспертов голосует за, 20% против и несмотря на то, что мы общаемся между собой в процессе подготовки конференции и согласовываем свои позиции, случаются и сюрпризы.

У каждой страны есть право отказаться от этих рекомендаций, не приобретать препараты, но разрабатывая свои стандарты они должны учитывать базисные принципы рекомендаций конференции St. Gallen.

Схемы лечения предлагаются не только для экономически развитых стран, но и для стран с относительно низкой экономикой. Есть варианты более дешевых, но почти также эффективных видов терапии т.н. биосимиляров, дженериков.

Не бывает такого, что нечего рекомендовать для стран Африки и Азии. Все равно можно найти альтернативу очень близкую по отдаленным результатам самым дорогостоящим препаратам.

Что на конференции St. Gallen 2019 обсуждалось особенно активно, можно ли обозначить какие-то тренды?

Необычно много было сообщений по иммунодиагностике и иммунотерапии рака молочной железы. По другим видам злокачественных новообразований, меланоме, раку легкого и раньше их было много. А рак молочной железы не считался иммунозависимым.

Но сейчас выяснилось, что многие подтипы опухолей молочной железы чувствительны к иммунотерапии, в особенности в комплексе с другими видами терапии.

Это самые агрессивные опухоли - трижды негативный рак молочной железы, рак молочной железы с экспрессией HER2. В этом направлении сейчас идет много исследований, в том числе с участием нашего центра. 

Еще один важный тренд. Все больше больных раком молочной железы начинают лечение не с операции, а с неоадъювантного лечения: химиотерапии, гормонотерапии. И более, чем у половины из них опухоль уменьшается, становится операбельной, но полностью не исчезает. Значит проблема не решена. С этой остаточной опухолью надо что-то делать.

Много было докладов, посвященных тактике лечения таких пациентов с остаточной (резидуальной) опухолью, сейчас мы разрабатываем эту проблему, как и все ведущие научные центры.

Шесть лет назад я предложил - больным, которым было проведено неоадъювантное лечение, но остаточная опухоль все же обнаруживается, после проведенного хирургического вмешательства и радикального ее удаления, надо обязательно назначать какой-то другой вариант химиотерапии или гормонотерапии. Тогда в России и в европейских странах считалось, что если в неоадъювантном режиме проведены все курсы химиотерапии, то после операции ничего делать не надо.

При этом у 30% прооперированных пациентов с, казалось бы, ранней стадией рака возникает рецидив заболевания. Почему?

Эта ситуация подсказывает нам, что неоадъювантная терапия эффективна, но часто недостаточна. Она уменьшила опухоль, но осталась ее самая агрессивная часть, значит надо менять схему терапии.

И я тогда настоял, что таким пациентам надо продолжать альтернативное лечение.

Не так давно японские ученые опубликовали две статьи, где доказали эффективность в таких случаях препарата Капецитабин (Кселода), который мы также назначаем последние 5-6 лет в адъювантном режиме. Вероятно, что и это не решит проблемы полностью. Но шансы будут выше.

Могу предположить, что эффективным подходом в этом случае будет иммунотерапия. Сейчас мы планируем проанализировать результаты адъювантной терапии, которую мы проводим пациентам с резидуальными опухолями молочной железы вот уже 6 лет.

Зарегистрированы ли онкоиммунологические препараты для лечения рака молочной железы в России?

Нет, они используются только в протоколах клинических исследований. Ожидается, что ряд иммуноонкологических препаратов (чек-пойнт ингибиторов) будет зарегистрирован в нашей стране для лечения рака молочной железы в 2019 году.

В некоторых зарубежных странах они уже применяются. Но стоимость их настолько высока, что зачастую не покрывается даже страховкой.

Уверен, что они постепенно будут дешеветь.

На конференции по раку молочной железы St. Gallen обсуждались только вопросы стандартного лечения – хирургии, химиотерапии, лучевого лечения? А какие-то вопросы, связанные, например, с питанием там поднимаются?

Последний день конференции обычно посвящается роли спортивных упражнений, питания в профилактике и лечении рака. Обсуждаются результаты больших популяционных исследований по этим вопросам.

Да, у пациентов, которые занимаются физкультурой и питаются продуктами богатыми витаминами реже происходит прогрессирование заболевания. Рекомендуется минимальное количество жиров, особенно жиров твердых, содержащихся в мясе – баранине, свинине. Предпочтение необходимо отдавать растительным жирам, они считаются полезными, потреблять много овощей, фруктов.

Есть гипотеза о том, что фитоэстрогены, которые находятся, например, в бобовых защищают организм при проведении химиотерапии, гормонотерапии, в случае удаления яичников. В Южной Америке, где такая еда популярна распространенность рака молочной железы значительно меньше, чем в США и Европе. Хотя твердых доказательств прямого влияния рациона питания, насыщенного бобовыми, на заболеваемость раком молочной железы нет.

Какие доклады представили на St. Gallen 2019 специалисты НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова?

Наша делегация представила 4 постерных доклада. Первый - по раку молочной железы у мужчин, второй - по BRCA-мутациям у пациентов с раком молочной железы, третий был посвящен предоперационной (неоадъювантной) терапии, включающей различные химиотерапевтические режимы (таксаны, препараты платины и др.), четвертый – доклад наших патоморфологов о том, как в результате лечения меняется подтип рака молочной железы. 

Этот доклад, подготовленный врачом-патологоанатомом Викторией Олеговной Башлык, вызвал особый интерес и был отмечен. Раньше считалось, что на фоне терапии подтип опухоли становится только хуже, а на самом деле может становиться и лучше по свойствам. Например, из гормононезависимой опухоль может превратиться в гормонозависимую, которой легче управлять. Она биологически другая.

Что на Ваш взгляд должны делать российские ученые и клиницисты для того, чтобы их приглашали выступать на подобного рода мероприятиях?

Меня пригласили стать экспертом St. Gallen в 2007 г., после того, как в 2003 и 2004 годах я впервые выступил на конференциях в Париже и Новом Орлеане с докладом о неоадъювантной гормонотерапии рака. В 2004 г. на ASCO мой доклад стал первым и единственным пока устным докладом ученого из пост-советского пространства.

Для того, чтобы звучать на подобных конференциях надо много работать, принимать участие в рандомизированных исследованиях, играя там определяющую роль, публиковаться в ведущих международных журналах.