Что такое рак и как его не пропустить
Мир меняется, совершенствуется, за последние полвека случились серьезные прорывы в медицине и науке. Но рак остается одним их главных страхов людей. Почему до сих пор не придумано волшебной таблетки от рака? Почему рак часто выявляют на поздней стадии? Как не пропустить начало болезни? Рассказывают специалисты НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
Рак – это все-таки одна болезнь или много разных?
Алексей Михайлович Беляев, член-корреспондент РАН, профессор, директор НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Рак – это много разных болезней. Онкологическое заболевание может появится в любой ткани организма. И в одной и той же ткани могут быть самые разнообразные опухоли заболевания. И чем мы глубже изучаем заболевание, в том числе на молекулярном уровне, тем больше подтипов опухоли мы открываем. Они отличаются всеми признаками злокачественности – это возможностью быстро прогрессировать, метастазировать, рецидивировать. У каждого пациента своя болезнь, мы можем их группировать с клинической, биологической, молекулярной, генетической точки зрения, чтобы найти отличия в лечении и в прогнозе заболевания. Поэтому наши научные поиски направлены на определение этих персональных особенностей.
Георгий Георгиевич Прохоров, врач-онколог, д.м.н, профессор, ведущий научный сотрудник и куратор направления «Криохирургия» в НМИЦ онкологии Н. Н. Петрова.
– Злокачественные опухоли – это биологическое явление, заложенное в основе всех белковых форм жизни, сформировавшееся в процессе эко- и биодинамики нашей планеты. Человек, как и другие существа, для этой формы жизни являются средой обитания.
Рак – это заболевание новое, существует только последнее столетие? Раньше рака не было?
Алексей Михайлович Беляев, член-корреспондент РАН, профессор, директор НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Давность опухоли исчисляется миллионами лет. Первые злокачественные новообразования были обнаружены еще у человекообразных обезьян, которые жили четыре миллиона лет назад. Рак появился, как только зародилось живое на земле. Другое дело, что рак – это возрастное заболевание, и часто возникает после 50-60 лет. Когда средняя продолжительность жизни в России была 40 лет, люди просто чаще умирали от других заболеваний. Поэтому казалось, что «рака нет». Но с увеличением продолжительности жизни в популяции значительно увеличилась и частота онкологических заболеваний.
Ирина Александровна Балдуева, профессор, заведующая научным отделом онкоиммунологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Первое упоминание о раке встречается в медицинском тексте Эдвина Смита на папирусе Древнего Египта (16 век до нашей эры). Гиппократ (400 лет до нашей эры) первым начал диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли. Римский врач Гален (130-200 год нашей эры писал об успехе хирургического лечения рака молочной железы на ранней стадии, но не считал этот метод эффективным для лечения опухолей больших размеров и «скрытых» опухолей. В 1850-х годах Рудольф Вирхов обнаружил в опухолях бесконтрольное деление клеток, он назвал это неоплазией. Рак (неоплазия) - это собирательный термин, охватывает широкую группу онкологических заболеваний, которые могут поражать любые органы и системы организма человека. Одной из характерных особенностей рака является быстрое деление аномальных клеток, разрастающихся за пределы своих обычных границ и способных проникать в окружающие ткани, а также мигрировать в другие органы, то есть метастазировать. Распространение метастазов - основная причина смерти от рака. Но в настоящее время многие виды рака излечимы при своевременной постановке диагноза и использовании современных методов лечения.
Что человека должно насторожить, что должно ему показать, что надо обратиться к врачу? Есть ли какие-то явные симптомы онкологии? Как не пропустит начало болезни?
Григорий Владимирович Зиновьев, кандидат медицинских наук, врач-онколог, хирург, заведующий хирургическим отделением опухолей костей, мягких тканей и кожи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
– Есть, безусловно, явные симптомы, при которых необходимо срочно обратиться к врачу. Это утомляемость, снижение гемоглобина, кровь в стуле, резкая потеря веса. Бывает, что человек может сам пальпировать свое новообразование. Но, к сожалению, рак не всегда проявляется какими-либо симптомами. Нередко злокачественная опухоль растет совершенно без симптомов.
Георгий Георгиевич Прохоров, врач-онколог, д.м.н, профессор, ведущий научный сотрудник и куратор направления «Криохирургия» в НМИЦ онкологии Н. Н. Петрова.
– Специфических симптомов нет. Есть «синдром малых признаков», но он формируется уже в ходе болезни.
Почему рак часто выявляется на поздней стадии? Рак сложно диагностировать на ранних стадиях, потому что он не болит?
Алексей Михайлович Беляев, член-корреспондент РАН, профессор, директор НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Онкологическая болезнь продолжительна по времени. Есть период, когда нет вообще никаких признаков. Потом начинают проявляться локальные признаки, но клиники никакой нет. А опухоль растет. В какой-то период появляются первые симптомы. И, как правило, это уже не ранняя стадия онкологического заболевания. Это уже далеко зашедший процесс.
В зависимости от локализации очага, могут проявиться признаки, связанные, к примеру, с интоксикацией от опухоли, которая проявляется слабостью, снижением веса, человек понимает, что он заболел. В процессе роста разрушения тканей, вызванного опухолью, может произойти некроз и разрушение тканей, вследствие нарушения кровоснабжения. В результате усиливается интоксикация, а вследствие распада опухоли появляется примесь крови в слюне, рвотных массах, кале, моче в зависимости от локализации опухоли. Человек покашлял – кровь, это чаще признак деструкции тканей дыхательных путей и это может быть признак рака и распада опухоли. Хотя мы понимаем, что кровь при кашле или наличие ее в других примесях выделений человека может быть при иных хронических и острых неопухолевых заболеваниях, сопровождающихся локальным разрушением тканей.
Еще одним признаком злокачественного новообразования, который зависит от локализации опухоли, может стать болевой синдром за счет сдавления опухолью прилежащих нервных сплетений. Например, в области поджелудочной железы, где много нервных сплетений, и даже небольшая опухоль может вызвать боль. Боль, как правило, поздний симптом рака. Подобный болевой синдром или какая-то неврологическая симптоматика может появиться в подключичной области, где образовалась опухоль или ее метастаз. Но все это, повторюсь, общие неспецифические симптомы, которые могут появиться при других заболеваниях. Надо помнить об этом, и при первых симптомах сразу обследоваться. А любой врач общего профиля – терапевт, гинеколог, лор-врач, стоматолог – тоже должен задаться вопросом «а не рак ли это?». Это называется во врачебном сообществе «онкологическая настороженность».
Какую роль в лечении играет психологический настрой пациента? Доказана связь эмоциональной сферы и течения болезни?
Георгий Георгиевич Прохоров, врач-онколог, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник и куратор направления «Криохирургия» в НМИЦ онкологии Н. Н. Петрова.
– Психологический настрой не влияет на течение заболевания. Он определяет отношение пациента к врачам, лечению и своей смерти.
Как вы переживаете потерю больных и их смерть? Бывают ли у вас или у ваших коллег проблемы с профессиональным выгоранием, когда вы теряете веру в свои силы? Что вы делаете? Каков рецепт восстановления?
Светлана Анатольевна Проценко, д.м.н., профессор, заведующая отделением химиотерапии и инновационных технологий НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Потеря больных, их смерть – это всегда тяжело, это стресс для лечащего врача. Несмотря на большой стаж работы к этому нельзя привыкнуть. Тяжело и молодым врачам, и докторам с большим практическим опытом. Хлеб онколога, химиотерапевта нелегкий, к сожалению, не всегда ждет успех. Особенно обидно, когда упущено время из-за несвоевременного обращения. Что делаем? Думаем, анализируем, работаем дальше. Каков рецепт восстановления? У каждого свой. Хобби, спорт, выезд на природу, театр… Выходные хочется провести с близкими, заняться тем, что не успел за неделю, почитать. В последние годы большое внимание уделяется реабилитации онкологических больных, есть определенные успехи. Это очень хорошо. Но не менее важным является поддержка медицинского персонала, работающего в онкологии. К сожалению, продвижения в этом направлении мы не наблюдаем. Надеемся, что когда-то это произойдет.
Мы когда-нибудь найдем универсальное лекарство, «волшебную таблетку» от рака? Или каждая болезнь требует своего лекарства? Какой вы видите борьбу с раком через 10 лет?
Ирина Александровна Балдуева, профессор, заведующая научным отделом онкоиммунологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Каждая болезнь требует своего лекарства. Это демонстрируют научные достижения в области генетики рака, где уже сейчас показано, что опухоль каждого пациента имеет свой индивидуальный генетический портрет. Однако злокачественное перерождение как процесс имеет общие черты, основанные на «возвращении к истокам», когда в клетках «просыпаются» и начинают работать гены и молекулы, которые были активными в период эмбрионального развития. В будущем, в том числе через 10 лет, в ходе биологического познания будут разработаны новые способы лечения, основанные на понимании общности и индивидуальности биологии злокачественных клеток, нацеленные на регуляцию взаимоотношений иммунной системы и опухоли.
Светлана Александровна Кулева, д.м.н., профессор, заведующая детским онкологическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, главный внештатный детский специалист-онколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.
– В начале истории развития представлений о лечении рака все было очень драматично. Один хирургический этап лечения не спасал больных при диссеминированном распространении и метастазах. Но с открытием рентгеновский лучей и появлением опции лучевой терапии появилась радужная возможность вылечивать пациентов с некоторыми формами опухолевых заболеваний. А химиотерапия открыло громадные перспективы к полному выздоровлению онкологических больных. У детей практически 100% лечебных программ начинается с лекарственной терапии. Шансы на благоприятный исход у потенциально излечимых больных значительно возрастают при использовании всех возможностей для установления правильного диагноза и проведения адекватного лечения.
Злокачественные опухоли у детей являются высоко химиочувствительными. При некоторых новообразованиях возможно полное излечение только консервативным путем, не прибегая к хирургическому вмешательству (лимфомы).
Обычно в комбинацию химиотерапевтических препаратов включаются в той или иной степени активные при данной опухоли вещества. Теоретически целесообразно включение в схему препаратов:
- обладающих разными точками приложения на обмен опухолевых клеток;
- действующих в разные фазы клеточного цикла. Практически все химиотерапевтические препараты действуют на активно пролиферирующую клетку и не действуют на неактивную фазу или фазу покоя клетки, именуемую G0. Следовательно, устойчивость опухоли к химиотерапии в первую очередь определяется числом клеток, находящихся в фазе G0. Чем интенсивнее клетки растут и делятся, тем чувствительнее они к химиотерапии. Следует подчеркнуть, что при этом не важно, раковая это клетка или абсолютно нормальная — эффект воздействия будет примерно одинаковым;
- оказывающих различное побочное действие с тем, чтобы избежать суммарного токсического эффекта;
- обладающих различной быстротой действия с тем, чтобы медленно действующий препарат закрепил ремиссию, достигнутую быстродействующим препаратом.
Но химиотерапия – это «яд» не только для опухоли, но и для всех высокопролиферирующих клеток организма. В связи с этим после химиотерапии возможно развитие огромного числа осложнений со стороны слизистых, крови, печени, почек, сердца.
Существуют ли препараты без токсического влияния на клетки организма? Многие опухоли несут в себе генетические нарушения и молекулярные биомаркеры. Так называемый профиль опухоли помогает выявить персональные риски и скорректировать текущее лечение в случае его неэффективности и назначить таргетное лечение.
Таргетные препараты (от англ."target"-цель/мишень) - новый класс лекарственных средств, активно внедряющийся в современную онкологию, имеющих целенаправленное действие строго на определённый сигнальный путь или рецептор поверхности клетки, участвующий в развитии и росте опухоли. По механизму действия таргетные препараты чаще всего являются моноклональными антителами, искусственно синтезированными для связи со строго определённым антигеном.
На мой взгляд, коррекция иммунной системы с помощью иммунотерапии является новым направлением таргетного персонализированного лечения, за которым стоит будущее (в том числе и детской онкологии).
Георгий Георгиевич Прохоров, врач-онколог, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник и куратор направления «Криохирургия» в НМИЦ онкологии Н. Н. Петрова.
– В ближайшие годы — как только генетики осознают свою роль в этой проблеме, обуздают гены пролиферации и изменят генотип человека.
Григорий Владимирович Зиновьев, к.м.н., врач-онколог, хирург, заведующий хирургическим отделением опухолей костей, мягких тканей и кожи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
– Вряд ли у нас будет какая-то волшебная таблетка, которая избавляла бы человека от любого вида злокачественной опухоли. Но то, что у нас появится больше ресурсов в течение ближайших десяти лет, это точно. Будущее – за иммунотерапией. Будет появляться все больше иммунологических препаратов, которые в значительной степени улучшат показатели выживаемости для многих онкологических заболеваний.
Светлана Анатольевна Проценко, д.м.н., профессор, заведующая отделением химиотерапии и инновационных технологий НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Будет ли «волшебная таблетка» от рака? Думаю, нет. Было бы здорово, если бы мы всегда диагностировали рак на ранней стадии. Локальное (местное) лечение в этом случае стало бы основным методом лечения, и только по показаниям назначалось профилактическое лекарственное лечение. В силу того, что злокачественные опухоли разнообразны, единой таблетки быть не может. За последнее десятилетие прошли революционные изменения в лекарственной противоопухолевой терапии, позволили лечить те опухоли, которые считались неизлечимыми. Очень надеемся, что за следующие 10 лет произойдут новые изменения в системном лечении онкологических больных (в иммунной системе, на молекулярно-генетическом уровне), откроются возможности лечения малочувствительных опухолей, например, сарком.
Алексей Михайлович Беляев, член-корреспондент РАН, профессор, директор НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Универсального лекарства мы не найдем. Рак очень разнообразен. Мы находим сильные лекарственные средства, но для какого-то конкретного онкологического заболевания, либо для группы заболеваний.
Хирургический метод хорош только для локальных заболеваний, когда надо убрать опухоль. Это универсальное средство при многих опухолях, когда ранняя стадия заболевания и нет метастазов. Химиотерапия – это системное лечение, по сути паллиативная терапия. Когда были открыты химиопрепараты, вопрос о полном излечении не стоял, но, тем не менее, оказалось, что целый ряд онкологических заболеваний могут излечиться. Потом появилась гормонотерапия, которая оказалась тоже очень эффективной. Некоторые опухоли очень чувствительны к комбинации химио- и лучевой терапии. Кстати, лучевая терапия также появилась как локальное паллиативное лечение для запущенных форм рака. Но оказалось, и наши исследования это подтвердили, что для ряда опухолей (рак прямой кишки, рак шейки матки, опухоли головы и шеи) лучевая терапия является радикальным методом лечения, чаще всего в комбинации с химиотерапией. Затем появились таргетные препараты. А потом иммунопрепараты. Поэтому наша задача – к каждой опухоли найти свой ключик.
Да, волшебной, универсальной, таблетки от рака мы не найдем, но нам под силу найти как можно больше вариантов лечения для разных опухолей, чтобы либо полностью излечить человека, либо существенно продлить его жизнь, сохранив ее качество.
Какие пациентские истории были особенные? Что поразило? Были случаи откровенного чуда?
Светлана Александровна Кулева, д.м.н., профессор, заведующая детским онкологическим отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, главный внештатный детский специалист онколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.
– Особенным чудом в наши дни, на мой взгляд, является полное излечение наших маленьких пациентов на 4-ой стадии злокачественных заболеваний. Это касается нейробластом, герминогенных опухолей и др.
В отделении наблюдаются дети, в младенчестве перенесшие злокачественное заболевания, а сейчас им по 15-25 лет. Они живут полноценной жизнью. Кто-то женился, кто-то вышел замуж. У кого-то растут здоровые дети.
А ведь еще пару десятилетий назад такие пациенты были неизлечимы. Введение в программы лечения интенсивных курсов полихимиотерапии, таргетной иммунотерапии позволило вывести детскую онкологию на новый уровень с высочайшими показателями выживаемости.
Кирюше Ч. сейчас 18, а Дарье К. уже 19 лет. В возрасте одного года они перенесли страшную болезнь. У них была одна локализация опухоли – малый таз, метастазы в легкие. И пусть остались определенные последствия от данного процесса (больше неврологического характера), они живы и здоровы, и каждый занимается своим любимым делом. Дружба между их семьями продолжается до сих пор.
Светлана Анатольевна Проценко, д.м.н., профессор, заведующая отделением химиотерапии и инновационных технологий НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Чудо в онкологии – это, конечно, длительные, годами протекающие ремиссии заболевания. Таких случаев много. И самое большое чудо – рождение детей у наших пациентов после проведенного лечения. Это самая большая радость! Деток у нас немало. Жизнь продолжается!
Алексей Михайлович Беляев, член-корреспондент РАН, профессор, директор НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Поражают методы, которые использует при лечении пациентов Евгений Владимирович Левченко, заведующий хирургическим торакальным отделением НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН. В нашем Центре лечилась молодая девушка, диагноз - остеосаркома со множественными метастазами в обоих легких. Абсолютно смертельное заболевание. Операция, системное лекарственное лечение, лучевая терапия – ничего не помогало. Тогда наши исследователи нашли другой вариант лечения. Это локальная химиоперфузия, при которой создается максимальная концентрация химиопрепаратов в какой-то части органа. У пациентки это были легкие – и правое, и левое – полторы сотни метастазов. Но была применена технология, при которой большие метастазы убрали хирургически, а маленькие «придушили» высокой концентрацией химиопрепаратов. Десять лет прошло. Пациентка жива. Если бы еще 20 лет назад рассказали кому-то из онкологов, что множественные метастазы в легких полностью излечили, не поверили бы…
Ирина Александровна Балдуева, профессор, заведующая научным отделом онкоиммунологии НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова.
– Каждый пациент особенный, как и особенная его история болезни. Биологические особенности организма, распространенность опухолевого процесса, ответ на лечение, изменение образа жизни, «изменение себя» в социуме - закономерные этапы выздоровления. Для врачей, которые ежедневно противостоят развитию рака, не бывает чудес, так как мы трудимся на благо пациента и всегда ожидаем положительного результата.
Когда мы достигаем выздоровления пациента, для нас это не чудо, а закономерный результат. Например, лечение пациента с меланомой в течении 10 лет хирургическими методами и различными способами иммунотерапии привели к полному излечению или у пациентки с глиобластомой после комплексного лечения (хирургическое лечение, радиотерапия, три линии химиотерапии) на фоне иммунотерапии был получен контроль над заболеванием в течении более двух лет.
Георгий Георгиевич Прохоров, врач-онколог, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник и куратор направления «Криохирургия» в НМИЦ онкологии Н. Н. Петрова.
– Каждый пациент особенный. Чудес (как необъяснимых явлений) со стороны пациентов не видел. Есть одно действительное чудо, но со стороны онкологов — они верят в свои силы и продолжают работать.