Гормонозависимый рак молочной железы: диагностика и лечение

Распространенность рака молочной железы

Наиболее частым онкологическим диагнозом у женщин по всему миру является рак молочной железы. По данным, опубликованным за 2020 год, это заболевание было зарегистрировано у более 2 млн человек по всему миру, что составило 11, 7 % от всех случаев злокачественных новообразований. В нашей стране это так же самый частый онкологический диагноз среди женщин. Ежегодно в России это заболевание диагностируют у 50 тыс. человек. В то же время рост данной патологии связывают с улучшением диагностических мероприятий и более частым выявлением злокачественных опухолей молочной железы на ранних стадиях.

Что такое люминальный рак молочной железы и чем он отличается от других подтипов

Рак молочной железы – это группа заболеваний, большую часть которых составляет люминальный или гормонпозитивный рак молочной железы – около 70 %.

В диагностике злокачественных новообразований большое значение играет гистологическое и иммуногистохимическое исследование, так как оно дает представление о наличии или отсутствии определенных молекул в опухолевых клетках.

Для опухолевой ткани РМЖ значение имеют несколько таких молекул, так как они являются мишенями для лекарственной терапии. Это рецепторы эстрогена и прогестерона, которые при присоединении к ним молекулы гормона, оказывают стимулирующее действие на клетку, запуская процесс их деления. Поэтому экспрессия этих рецепторов определяет показания к назначению гормональной терапии. HER2 или человеческий эпидермальный фактор роста 2, оказывающий влияние на дифференцировку и клеточный цикл, является показанием к назначению таргетной терапии.

Ki 67 – или индекс пролиферативной активности – показатель, отражающий, как много в опухолевой ткани активно делящихся клеток. Чем выше индекс пролиферативной активности, тем более агрессивно ведет себя опухоль.

На клетках люминального рака молочной железы присутствуют рецепторы эстрогена и прогестерона. Поэтому эти опухоли также называют гормонопозитивными или гормонозависимыми.

Люминальный рак молочной железы делится на 2 типа:

• Люминальный А подтип характеризуется наличием ER (рецепторы эстрогена) и PR (рецепторы прогестерона), отрицательным HER2 статусом и низким Ki Это самый часто диагностируемый подтип опухолей молочной железы.
• Люминальный В подтип характеризуется наличием на поверхности клеток рецепторов к эстрогену, а вот рецепторы прогестерона могут отсутствовать. Уровень KI67 – высокий. Данный подтип встречается реже – всего в 20 % случаев.

Диагностика гормонозависимого рака молочной железы

Важным диагностическим мероприятием является трепан-биопсия образования с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием (рецепторы эстрогена и прогестерона, HER2, Ki 67) – для подтверждения диагноза злокачественного образования и определения тактики лечения.

Также обязательно выполнение маммографии, УЗИ молочных желез и зон регионарного лимфооттока.

Для оценки распространенности опухолевого процесса проводят КТ или рентген органов грудной клетки, КТ или УЗИ органов брюшной полости, УЗИ органов малого таза, консультацию гинеколога.

По показаниям, при подозрении на наличие метастазов в костях и головном мозге, может быть назначено выполнение остеосцинтиграфии и МРТ/КТ головного мозга.

При наличии показаний также выполняют молекулярно-генетическое исследование на наличие мутации BRCA1/2, отвечающей за наследственный характер рака молочной железы.

Лечение люминального рака молочной железы

В лечении рака молочной железы используется комплексный подход: применяют хирургическое лечение, лекарственную и лучевую терапию. Решение о тактике лечения принимается консилиумом с участием хирурга, химиотерапевта и радиотерапевта.

Выбор метода лечения зависит от того, возможно ли в настоящий момент радикально удалить опухоль или нет.

При первично-резектабельных опухолях (когда можно радикально удалить опухоль), первым этапом может быть выполнено хирургическое лечение с последующим назначением адъювантной, или профилактической, лекарственной терапии и лучевой терапии по показаниям.

При местно-распространенном, или первично-нерезектабельном процессе, когда опухоль не может быть удалена радикально, проводится неоадъювантная, или предоперационная лекарственная терапия для уменьшения размера первичной опухоли. Затем выполняется оперативное лечение с последующим назначением адъювантной лекарственной терапии и лучевой терапии по показаниям. При метастатическом поражении внутренних органов и костей скелета проводится лекарственная терапия и симптоматическое лечение.

Какие виды лекарственной терапии используются при люминальном РМЖ

Учитывая наличие на клетках опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона, методом выбора лекарственной терапии является гормонотерапия даже при наличии метастатического поражения внутренних органов.

Гормонотерапия может быть назначена как до, так и после операции и подбирается с учетом индивидуальных особенностей пациента. И только когда опухоль становится нечувствительной к данному лечению, может быть назначена химиотерапия.

Назначение тех или иных групп гормональных препаратов зависит от множества факторов, в том числе и гормонального статуса женщины. В пременопаузе основным источником эстрогенов являются яичники, в то время как в менопаузе эту функцию берут на себя периферические ткани (жировая ткань, надпочечники). Эти особенности определяют механизм действия препаратов и их выбор у той или иной группы пациентов.

Какие препараты используются для гормональной терапии РМЖ

В гормонотерапии рака молочной железы активно используются несколько групп препаратов.

Антиэстрогены

Первая группа – антиэстрогены. Эти препараты конкурентно связываются с рецепторами к гормонам, таким образом блокируя их действие на клетку. К ним относятся тамоксифен, торемифен и фулвестрант. Данная группа чаще назначается пациенткам в пременопаузе, что обычно не требует выключения функции яичников.

С какими побочными эффектами приема антиэстрогенов может столкнуться женщина?

Могут беспокоить симптомы менопаузы: приливы, головные боли, нарушения менструального цикла, сухость слизистых. При наличии факторов риска могут возникнуть тромбоэмболические осложнения. Что касается влияния антиэстрогенов на слизистую матки – эндометрий, то может развиться его гиперплазия, полипы и в крайне редких случаях – рак эндометрия. Также пациенток могут беспокоить мышечные и скелетные боли, слабость, ухудшение состояния волос, нарушение зрения – снижения его четкости и ухудшения течения катаракты.

Ингибиторы ароматазы

Вторая группа препаратов, используемых в лечении люминального рака молочной железы, – ингибиторы ароматазы. Они блокируют образование эстрогенов в периферических тканях путем блокирования фермента ароматазы, который превращает андрогены в эстрогены. Таким образом, на синтез эстрогенов в яичниках эти препараты не влияют. Ингибиторы ароматазы могут быть назначены пациенткам в состоянии менопаузы, как естественной, так и искусственной.

Одним из самых частых побочных эффектов ингибиторов ароматазы является развитие остеопении и остеопороза, которые могут проявляться мышечными и суставными болями, а в тяжелых случаях – патологическими переломами. Также могут развиваться уже знакомые нам симптомы менопаузы, отмечается увеличение массы тела, изменения липидного состава крови за счет увеличения холестерина, что может повышать сердечно-сосудистые риски.

! При назначении ингибиторов ароматазы, если у женщины сохранен меструальный цикл, необходимо его искусственно прервать.

Подавление или выключение функции яичников называют овариальной супрессией. Она бывает как обратимая, то есть функция яичников может быть восстановлена, так и необратимая.

К необратимым методам относят хирургический способ – выполнение овариэктомии.

Для обратимой супрессии яичников используют специальные препараты – агонисты гонадотропин-релизинг-гормона (гозерелин, бусерелин, лейпрорелин). Нужно помнить, что эффект этих препаратов развивается не сразу и у молодых женщин не всегда удается достичь полного подавления функции яичников. При применении агонистов ГрГ развивается менопауза с характерными для нее симптомами.

Препараты группы ингибиторов CDK 4/6

В настоящее время в терапии метастатического гормончувствительного рака молочной железы широко используются препараты группы ингибиторов CDK 4/6: палбоциклиб, рибоциклиб, абемациклиб. Они нарушают клеточный цикл путем ингибирования ферментов – циклинзависимых киназ, которые отвечают за переход из одной фазы клеточного цикла в другой.

При приеме этих препаратов часто возникают изменения в клиническом анализе крови: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, повышается риск сердечно-сосудистых осложнений, возникает гепатотоксичность – повышаются уровни трансаминаз крови, билирубина, беспокоит тошнота, рвота и диарея.

Профилактика нежелательных явлений гормонотерапии

Перед назначением гормонотерапии лечащий врач оценивает все риски, связанные с развитием нежелательных явлений. Поэтому важно сообщить о наличии хронических заболеваний и принимаемых лекарственных препаратах и активно лечить сопутствующие заболевания.

Рекомендуется изменение образа жизни, а именно: отказаться от курения и приема кофеина, избегать по возможности стрессовых ситуаций, выполнять регулярные физические нагрузки. Важно поддерживать оптимальную массу тела и соблюдать диету.

При возникновении тягостных симптомов менопаузы лечащим врачом может быть рассмотрена медикаментозная коррекция в виде назначения таких препаратов, как антиконвульсанты, антидепрессанты и растительные препараты, оказывающие эстрогеноподобное действие.

У женщин с высоким риском развития остеопороза можно рассмотреть назначение остеомодифицирующих агентов: бисфосфонатов (золедроновая кислота), деносумаба, витамина Д и препаратов кальция.

Рекомендуется ежегодно посещать гинеколога, а при наличии гинекологической патологии объем обследования и частота наблюдения определяются врачом.

Список литературы

1. «Злокачественные новообразования в России в 2021 году» Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского -М.: МНИОИ им. П.А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2022.
2. Тюляндин С.А., Жукова Л.Г., Королева И.А., Пароконная А.А., Семиглазова Т.Ю., Стенина М.Б. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы. Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11). 09
3. Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР), утвержденные Минздравом России 2022г. «Рак молочной железы».
4. Breast Cancer, Version 4.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Journal of the National Comprehensive Cancer Network Journal of the National Comprehensive Cancer Network 2022
5. ESMO Clinical Practice Guidelines | Early Breast Cancer | ESMO 2022
   Т.Ю. Семиглазова, И.В. Берлев, Е.А. Ульрих, В.В. Семиглазов, Е.А. Коробейникова, С.А. Проценко, П.В. Криворотько, В.Ф. Семиглазов. Протективная и лечебная роль овариальной супрессии при раннем раке молочной железы. 12.03.2018г. Новости онкологии, RosOncoWeb