Особенности вакцинации онкологических пациентов: рекомендации для детей и взрослых

Наталья Александровна Ефремова, врач-онколог, научный сотрудник научного отдела онкоиммунологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, ответила на ряд важных вопросов о вакцинации онкологических пациентов.

1. Что такое вакцинопрофилактика и в чем смысл вакцинации?
2. Историческая справка. Победа над эпидемией оспы и «окоровливание»
3. Национальная программа иммунизации и календарь профилактических прививок
4. Вакцины – живые и неживые. Безопасность и качество вакцин
5. Из чего состоят современные вакцины?
6. Противопоказания к вакцинации
7. Осложнения вакцинации и осложнения инфекций
8. COVID-19: типы вакцин, риски и осложнения
9. Рекомендации по вакцинации против COVID-19 у онкологических пациентов
10. Рекомендации по вакцинации взрослых пациентов с онкологическими заболеваниями
11. Рекомендации по вакцинации детей с диагнозом рак
12. Заключение

Вакцинация до недавнего времени была самой горячей темой в спорах между врачами и пациентами. Непонимание, слухи и мифы – вот что заставляет людей бояться данной процедуры и может приводить к печальным последствиям. В особенности тема вакцинации волнует пациентов с диагнозом рак: можно ли делать прививку при онкологии?

Что такое вакцинопрофилактика и в чем смысл вакцинации?

Вакцинопрофилактика – искусственное воспроизведение иммунного ответа путём введения вакцины с целью создания невосприимчивости к инфекциям.

В основе вакцинации лежит иммунологическая память – способность иммунной системы к быстрому и эффективному ответу на тот антиген (чужеродное или потенциально опасное для организма вещество, против которого начинается выработка собственных антител), с которым организм встречался ранее.

Улучшение качества жизни – основная задача вакцинации в современном обществе. Вакцинация способствует предупреждению эпидемий, ликвидации инфекций, профилактике заболеваний, которые либо приводят к летальности, осложнениям, инвалидизации, либо на данный момент не имеют эффективного лечения. Важно понимать, что вакцинированный может заболеть, но в этом случае болезнь будет протекать значительно легче, без тяжелых последствий.

Также важная задача вакцинопрофилактики – иммунизация пациентов, наиболее тяжело болеющих. Это пациенты с иммунодефицитами, с различными хроническими и другими тяжелыми заболеваниями, в том числе онкологическими. Хотя многочисленные исследования доказывают эффективность и безопасность вакцинации, врачи-онкологи в своей практике часто сталкиваются с вопросом от пациентов: «Можно ли прививку онкобольным?»

Историческая справка. Победа над эпидемией оспы и «окоровливание»

Эпидемия или «мор» – один из четырех всадников Апокалипсиса, не раз и не два менявших политическую картину мира, ставя на грань вымирания целые народы. Например, оспа суммарно уничтожила по некоторым данным до 90 % коренного населения Америки. Именно создание вакцин еще до появления антибиотиков изменило расклад сил в борьбе с инфекциями.

Сегодня вакцинироваться могут практически все – люди как условно здоровые, так и имеющие различные заболевания и сложные диагнозы, и на частый вопрос пациентов «Можно ли прививку при онкологии?» мы ответим чуть позже.

Вакцинация в том виде, в котором мы её знаем сегодня, появилась в 1790-х годах. Э. Дженнер был тем человеком, который не только создал первую вакцину на основе вируса коровьей оспы, но и популяризировал метод и активно внедрял его в клиническую практику.

После первой публикации Дженнера началось активное движение против вакцинации, в первую очередь, среди малообразованных граждан. Средства массовой информации принимали активное участие в этой кампании, публикуя сомнительного содержания пасквили и карикатуры.

На картинке ниже изображено «окоровливание». Так противники вакцинации представляли, как после введения вируса коровьей оспы вакцинированные сами превращаются в животных.

Тем не менее, вакцинация очень быстро распространилась по странам и континентам, что позволило сначала предотвратить эпидемии оспы, а затем и полностью уничтожить её на планете. Уничтожение смертельно опасного вируса натуральной оспы – одна и самых крупнейших побед вакцинопрофилактики.

Последний документированный случай зафиксирован ВОЗ в 1978 году, а уже с 1980 после полного искоренения заболевания, вакцинация против натуральной оспы была официально отменена.

Национальная программа иммунизации и календарь профилактических прививок

Национальная программа иммунизации – основная стратегия государства, направленная на сохранение здоровья его граждан. В рамках этой стратегии в различных странах мира разрабатываются календари профилактических прививок.

Отечественный календарь прививок был разработан в 2014 году и без изменений существовал до декабря 2021 года, когда в него были внесены существенные коррективы.

С декабря 2021 года представлен календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. В него добавлена вакцинация против новой коронавирусной инфекции, в том числе и у подростков с 12 до 17 лет на добровольной основе.

Информация, содержащаяся в календаре профилактических прививок, распространяется и на группу онкопациентов. Конечно, в дискуссии относительного того, можно ли прививку онкобольным, необходимо соблюдение особых рекомендаций профессионального медицинского сообщества, а также лечащего врача пациента.

Вакцины – живые и неживые. Безопасность и качество вакцин

Вакцина – препарат на основе антигенов.

В ответ на введение вакцинного препарата, формируется иммунный ответ.

Вакцины глобально можно разделить на живые и неживые. Живые – содержат аттенуированный или ослабленный штамм бактерий и вирусов. Вариантов состава неживых вакцины огромное множество: они могут содержать бактерии и вирусы, убитые любым способом (термической обработкой, формалином), компоненты клеточной стенки, протективные антигены, иммуногенные пептиды.

К вакцинам применим высочайший стандарт безопасности, точности и своевременности изучения побочных действий.

В каждой стране мира существует система мониторинга нежелательных явлений. Все данные из этой системы стекаются в глобальный консультативный комитет по безопасности вакцин ВОЗ. Ни одно из тяжёлых нежелательных явлений не может укрыться ни от этой системы мониторинга, ни от ВОЗ.

Современные вакцины в силу предъявляемых к ним требованиям безопасны для уязвимых групп населения, в том числе для людей, проходящих лечение по поводу онкологического заболевания, т.е. дискуссия о том, можно ли прививку при онкологии, приобретает все более однозначный ответ.

Из чего состоят современные вакцины?

Вакцины содержат в своём составе небольшое количество безопасных балластных веществ, помимо активного компонента для иммунизации – живых или ослабленных микроорганизмов и/или их антигенов. Это могут быть консерванты (меркуротиолят), антибиотики (для предотвращения контаминации), стабилизаторы (раствор хлористого магния, фенол, феноксиэтанол, формальдегид), лиофилизаторы (лактоза, сахароза, человеческий альбумин, мальтоза) и адъюванты, которые используются в целях повышения иммуногенности вакцин за счет связывания антигенов с носителем (соли алюминия). Все эти соединения максимально проверены на безопасность, в том числе и для детского организма.

Все компоненты, входящие в состав современных вакцин, являются безопасными, что позволяют врачам и пациентам однозначно ответить на вопрос, можно ли прививку онкобольным, детям, людям пожилого возраста и другим уязвимым группам населения.

Противопоказания к вакцинации

Действительных противопоказаний к вакцинации немного.

Для всех вакцин основным противопоказанием является сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение вакцины. Это высокая температура, отёк, гиперемия в месте введения (более 8 см или распространяющаяся на соседний сустав, на соседнюю часть тела).

Любые вакцины на основе живых бактерий или вирусов нельзя применять при иммунодефицитах и иммуносупрессии. В эту группу входят пациенты с онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную терапию. Живые вакцины также нельзя применять в период беременности, поскольку сама по себе беременность сопровождается физиологической иммуносупрессией.

Для АКДС (вакцины от коклюша, дифтерии, столбняка) противопоказанием являются прогрессирующие заболевания центральной нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе.

Для живых вакцин от кори, краснухи, паротита – тяжёлые формы аллергических реакций на аминогликозиды и реакция на яичный белок, поскольку вакцины выращивают на куриных эмбрионах.

Для вакцинации против гепатита В – аллергическая реакция на пекарские дрожжи. Эта рекомбинантная вакцина производится с использованием дрожжевых клеток. Они в огромном количестве синтезируют HBs-антиген.

Для других вакцин мы можем говорить только об общих противопоказаниях.

Общие противопоказания к вакцинации

Осложнения вакцинации и осложнения инфекций

Вероятность развития серьезных осложнений после вакцинации чрезвычайно низкая.

Если мы рассмотрим актуальную вакцинацию против COVID-19, серьезные осложнения после вакцинации крайне редки. Например, такая патология как синдром Гийена-Барре, о котором сообщали средства массовой информации, связана с вакцинами Vaxzevria (бывшая CoviShield) производства AstraZeneca и Janssen от Johnson&Johnson. Всего было зарегистрировано 833 таких осложнения на более чем 592 миллиона доз введённой вакцины Vaxzevria.

Для других вакцин клинические проявления осложнений зачастую обусловлены недостаточно собранным анамнезом. Например, анафилаксия после введения вакцины против гепатита В связана с недооцененной угрозой и наличием аллергической реакции на пекарские дрожжи. Тяжёлые аллергические реакции на аминогликозиды могут привести к осложнениям после введения вакцины от краснухи, кори, паротита. Для вакцинации БЦЖ – вакцинации против туберкулёза – одно из наиболее частых осложнений – лимфаденит, который может быть связан с нарушением техники введения препарата.

Частота осложнений вакцинации

Таким образом, большого числа осложнений можно избежать, точно ответив на все вопросы врача, рассказав обо всех беспокоящих состояниях и сопутствующих заболеваниях для того, чтобы исключить возможную патологию.

Напротив, частота осложнений у инфекций, которые можно было бы предотвратить с использованием вакцинации, несопоставимо высока.

Частота осложнений инфекций, которые можно предотвратить

Во время последней эпидемии дифтерии мы наблюдали высочайшую летальность у взрослых. Также столбняк имеет высокую летальность у невакцинированного населения. 100 %-й летальностью обладает бешенство. Высокий процент летальных исходов и энцефалитов при кори и краснухе. Для гепатита В в хронической форме у детей, инфицированных в течение первого года жизни, летальность достигает практически 90 %.

Вакцинация спасает от тяжелых осложнений инфекций, в том числе и онкологических пациентов, иммунная система которых дополнительно ослаблена заболеванием. Делают ли прививку при онкологии? Да, однозначно, делают, предварительно уточнив все рекомендации у лечащего врача.

COVID-19: типы вакцин, риски и осложнения

COVID-19 – вирусная инфекция. Коронавирус поражает легкие, уменьшает процент активной лёгочной ткани, может приводить к летальным исходам. По данным на конец 2021 года, летальность от COVID-19 составляла от 1 % до 3,5 % в разных странах. Это достаточно высокий показатель и это то, чего мы можем избежать, поскольку существуют профилактические прививки.

При этом частота осложнений и летальных исходов при заражении гораздо выше у пациентов с сопутствующей патологией, в особенности у людей со злокачественными новообразованиями, где инфекции вносят не только значительный вклад в заболеваемость и смертность, но и часто приводят к задержке противоопухолевого лечения.

Риск летального исхода от COVID-19 у пациентов с сопутствующей патологией

Если в целом летальность от COVID-19 сегодня не превышает 3 %, то при наличии сопутствующей патологии увеличивается в разы. Например, по американским данным на конец 2020 года, 86 % погибших имели, как минимум, одно сопутствующее заболевание. Если мы говорим о злокачественных новообразованиях, то в сочетании с коронавирусной инфекцией показатель летальности приближается к 10 %. Вакцинация против COVID-19 позволяет улучшить выживаемость у этой категории пациентов. Именно поэтому на частый вопрос: «Можно ли прививку при онкологии?» врачи отвечают утвердительно.

В настоящее время при разработке вакцин предпочтение отдают неживым вакцинам как наиболее безопасным. Все представленные на фармацевтическом рынке вакцины против COVID-19 относятся именно к категории неживых вакцин и ни при каких условиях не способны вызвать заболевание.

В нашей стране представлены вакцины следующих типов: цельновирионная вакцина Ковивак, содержащая убитые вирусные частицы, пептидная вакцина ЭпиВакКорона и векторная вакцина Спутник V на основе не реплицирующихся (не размножающихся) аденовирусных векторов. Кроме того, существуют РНК-содержащие вакцины (производства Pfizer и Moderna).

Эффективность вакцин против COVID-19

Спутник Лайт – модификация вакцины Спутник V. В ее составе только один аденовирусный вектор, который вводится однократно. Векторная вакцина Convidicea китайского производства проходит в России клинические испытания и планируется для регистрации к применению в нашей стране.

Рекомендации по вакцинации против COVID-19 у онкологических пациентов

Можно ли делать прививку онкобольным? Делают ли прививку при онкологии? Выпушены как международные, так и отечественные рекомендации по вакцинации онкологических пациентов, в частности, против COVID-19.

Вакцинацию рекомендуют даже во время проведения химиотерапии, даже при проведении интенсивной цитотоксической терапии. Единственное, рекомендуется отложить введение до восстановления абсолютного числа нейтрофилов. При этом гранулоцитопения сама по себе существенно не влияет на иммунологический ответ на вакцинацию, в условиях глубокой иммуносупрессии уровень гранулоцитов может быть использован только как признак восстановления иммунной системы для планирования вакцинации.

Для всех остальных заболеваний, даже в случае обширных оперативных вмешательств, рекомендация однозначная – вакцинировать за несколько дней до операции.

Таким образом, ответ на вопрос «Можно ли делать прививку при онкологии?» – «Да. Но придерживайтесь рекомендаций».

Рекомендации по срокам вакцинации против COVID-19 при лечении онкологических заболеваний

Рекомендации по вакцинации взрослых пациентов с онкологическими заболеваниями

Может быть рекомендована вакцинация только неживыми вакцинами.

При наличии хирургического вмешательства лучше вакцинироваться до, чем после, чтобы повышение температуры в ответ на введение вакцины не маскировало послеоперационные осложнения.

Рекомендации по вакцинации в зависимости от вида лечения (в первую очередь это касается вакцинации против COVID-19 и против гриппа):

• Для большинства пациентов, получающих иммунотерапию, рекомендуется продолжить вакцинацию, не прерывая иммунотерапию. Не существует данных об оптимальных сроках вакцинации, поэтому ее возможно провести в тот же день, что и иммунотерапию для удобства и для уменьшения количества посещений больницы, если это возможно и необходимо;
• Для пациентов, получающих стероидные препараты, необходимо помнить, что кортикостероиды могут снижать ответ на вакцинацию. Однако даже плохой ответ на вакцинацию и слабый иммунитет лучше, чем его полное отсутствие;
• Для пациентов, получающих гормонотерапию, таргетную терапию без признаков гематологической токсичности, вакцинацию можно проводить на фоне лечения;
• Для пациентов, получающих химиотерапию или другие виды лечения, подавляющие иммунитет, в целом рекомендуется введение вакцины во время химиотерапии. Но, поскольку вакцины могут вызывать лихорадку в течение первых 24–48 часов, предпочтительно получать вакцины при достижении стабильного уровня лимфоцитов более 1х10³ кл/мкл и количества В-лимфоцитов более 50/мкл. Вакцинацию следует проводить, при возможности, между циклами химиотерапии или завершить за 2 недели до начала химиотерапии;
• Если планируется курс лучевой терапии или химиотерапии, то вакцинацию следует проводить за 2–3 недели до его начала;
• Если планируется проведение хирургического этапа лечения – вакцинацию проводить за 14 дней или ранее до планируемой операции либо после выписки из стационара;
• Аспления, как функциональная, так и анатомическая (удалённая селезёнка), связана с повышенным риском инфицирования инкапсулированными в полисахарид бактериями Пациенты с анатомической или функциональной аспленией должны быть сначала вакцинированы против Streptococcus pneumoniae конъюгированной вакциной HiB и четырехвалентной конъюгированной менингококковой вакциной по возможности до операции или через 14 дней после нее.

Рекомендации по вакцинации детей с диагнозом рак

Вакцинация при онкологии: можно ли делать прививку детям?

Детская категория – одна из наиболее сложных для родителей. Возникает много вопросов по поводу совместимости вакцинации и лечения онкологических заболеваний, о ведении таких пациентов в период клинической ремиссии.

Основные принципы вакцинации детей с онкологическими заболеваниями отражены в рекомендациях, выпущенных Евроазиатским обществом по инфекционным болезням и ассоциацией врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Сравнительный анализ показал, что, в отличие от здоровых детей, у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе наблюдаются отклонения клеточного иммунитета – уменьшение относительного количества зрелых Т-лимфоцитов, а также абсолютного и относительного количества цитотоксических Т-клеток и В-лимфоцитов. 

Принципы вакцинации детей с онкологическими заболеваниями:

• Вакцинация детей с гемобластозами может быть начата через 4–6 месяцев после окончания иммуносупрессивной терапии всеми инактивированными вакцинами в стадии полной клинико-гематологической ремиссии и абсолютном количестве гранулоцитов и лимфоцитов не менее 1000/м³, тромбоцитов не менее 100 000/м³;
• Перед вакцинацией у детей с гемобластозами, привитых до заболевания, целесообразно определять титры специфических антител и при отсутствии защитного титра проводить иммунизацию соответственно возрасту и национальному календарю прививок;
• Вакцинация против гепатита В всем непривитым должна быть проведена сразу же после выявления онкологического заболевания или в любом периоде заболевания с соблюдением интервала между прививками;
• У пациентов, которые недавно получали аллогенные ТГСК или В-клеточные истощающие агенты, может быть разумным соблюдать интервал в 6 месяцев после терапии для достижения лучшего ответа на вакцину;
• При планировании ТГСК (трансплантации гемопоэтических стволовых клеток) донор должен быть привит в соответствии с национальным календарем прививок. Введение живых вакцин следует проводить не ранее чем за 3–4 недели до сбора стволовых клеток;
• Перед трансплантацией кандидаты должны получить все вакцины согласно возрасту и национальному календарю прививок, в т.ч. вакцинацию против гепатита В, против пневмококковой инфекции и ветряной оспы (для не болевших и не привитых) при условии отсутствия иммуносупрессии и если интервал до начала режима кондиционирования составляет не менее 4 недель для живых вакцин и не менее 2 недель для инактивированных вакцин;
• После проведенной трансплантации курс вакцинаций начинают заново, вне зависимости от вакцинального анамнеза;
• После завершенного курса иммунизации проводится контроль антителообразования;
• По экстренным показаниям (например, пребывание в очаге инфекции, контакт с заболевшим дифтерией и т.д.) детям с онкологическими заболеваниями введение неживых вакцин может быть проведено на любом этапе химиотерапии с перерывом курса лечения на 2 недели и контролем антителообразования через 2 месяца после прививки;
• Для экстренной профилактики инфекций, против которых у нас существуют только живые вакцины (кори, эпидемического паротита, краснухи) вводится иммуноглобулин. Такие пациенты ни в коем случае не получают вакцинацию живой вакциной;
• Проводится ежегодная вакцинация против гриппа инактивированной вакциной. Пациенты, получающие ритуксимаб или другие препараты, направленные на В-клетки, уничтожающие В-клетки, или же CAR-T-терапию, должны получить вакцину не менее, чем через 6 месяцев после терапии из-за слабого иммунного ответа;
• Рекомендована обязательная вакцинация против гемофильной, менингококковой, пневмококковой инфекций, ветряной оспы, гепатита А;
• Для профилактики сопутствующих заболеваний (со дня вакцинации) и стимуляции антителообразования возможно применение иммуномодуляторов. Например, препарат Полиоксидоний назначают в возрастной дозировке ежедневно за 5 дней до и в течение 10 дней (через день) после прививки.

Итак, можно ли ставить прививку при онкологии детям? Можно, но важно знать принципы вакцинации детей с диагнозом рак.

Близких членов семьи или контактных лиц следует также обследовать на предмет их текущего прививочного статуса и при необходимости провести повторную вакцинацию. Особого внимания требуют пациенты с маленькими детьми, поскольку некоторые живые аттенуированные детские вакцины могут представлять опасность для реципиентов химиотерапии.

Подводя итог

• Можно ли вакцинироваться при раке? Да, вакцинация и ревакцинация пациентов с онкологическими заболеваниями целесообразна;
• Она проводится исключительно неживыми (инактивированными) вакцинами по индивидуальному графику;
• Риск осложнений инфекций, которых можно избежать гораздо выше, чем риск поствакцинальных осложнений;
• Чрезвычайно важным является контроль инфекций у лиц, непосредственно контактирующих с пациентом (ухаживающих за пациентом, совместно проживающих, близких членов семьи).

На сегодняшний день человечество прошло долгий путь к пониманию природы болезни и понесло значительные потери, пока разрабатывали способы защиты от них.
Профилактика инфекционных заболеваний с помощью вакцинаций доказала свою эффективность не только у здоровых людей, но и у онкологических пациентов.

Список литературы

1. Казарновский М.С. История вакцинации https://biomolecula.ru/articles/istoriia-vaktsinatsii
2. Геворкян Т.Г., Гордеев С.С., Горшков А.Ю. Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19 Временные методические рекомендации ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Министерства Здравоохранения РФ 2021 г.
3. Приказ МЗ РФ №1122н от 06.12.2021 г. об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок.
4. Харит С.М., Рулева А.А. Клинические рекомендации (Протокол лечения) оказания медицинской помощи детям с клинической ситуацией: «Вакцинопрофилактика детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе» ФГБУ НИИДИ ФМБА России 2015 г.
5. Приказ МЗ РФ № 8н от 13.01.2022 г. "Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок против новой коронавирусной инфекции СОVID-19".
6. Методические рекомендации «Порядок проведения вакцинации вакциной ГАМ-КОВИД-ВАК против COVID-19 взрослого населения» от 21.01.2021 г.
7. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ N 30-4/И/2-21694 от 22.12.2021 г. «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
8. Franki R. Comorbidities the rule in New York’s COVID-19 deaths. The Hospitalist. 2020 г. https://www.the-hospitalist.org/hospitalist/article/220457/coronavirus-updates/comorbidities-rule-new-yorks-covid-19-deaths
9. Garassino MC. The ESMO Call to Action on COVID-19 vaccinations and patients with cancer: Vaccinate. Monitor. Educate. Ann Oncol. 2021;32(5):579-581. doi:10.1016/j.annonc.2021.01.068