Достоверной эпидемиологической картины по этому уникальному онкологическому направлению не существует – в нашей системе здравоохранения такие пациенты попадают к врачам разных профилей и не выделяются в обособленную статистическую группу. Тем не менее, несмотря на разнородность злокачественных новообразований головы и шеи, ключевые принципы их лечения схожи, правда, требуют максимальных усилий мультидисциплинарной команды врачей: очень сложная онкохирургия и лучевая терапия – из‑за обилия мелких и нежных структур, повредить которые чрезвычайно легко. Эти опухоли чрезвычайно неприятны и тем, что, лишь немного распространившись, зачастую приводят к калечащим вмешательствам. От оперирующих врачей помимо знания противоопухолевых техник требуются навыки в микрохирургии, реконструкции и трансплантации тканей. При этом для лечения таких больных все равно может понадобиться привлечение специалистов разных профилей – для совместных одномоментных или поочередных вмешательств терапевтического или реабилитационного характера.

Vademecum поговорил с заведующей отделением опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Замирой Раджабовой об опыте создания и функционирования специализированного клинического подразделения.

«У НАС ОЧЕНЬ КАМЕРНЫЙ КОЛЛЕКТИВ – ПЯТЬ ХИРУРГОВ»

– Вы занимались торакальной онкохирургией. Как получилось, что теперь вы являетесь руководителем отделения опухолей головы и шеи?

– Когда в 1998 году я пришла в институт онкологии, отделение называлось еще сложнее – торакальное отделение с эндоскопической хирургией. Отделение было большое, на 55 коек, возглавлял его профессор Алексей Степанович Барчук. Тут занимались лечением рака легкого, гортаноглотки, слюнных желез, щитовидной железы, кожи, то есть каждый хирург обязательно вел легочных пациентов, больных с опухолями головы и шеи, с опухолями кожи. Разделения между врачами, специализации на каких-то конкретных патологиях у нас не было. Кроме того, нас учили делать эндоскопию – владение этим инструментом было у нас обязательной компетенцией каждого врача. Пациентов с опухолями головы и шеи в торакальном отделении курировал Роберт Иванович Вагнер, очень аккуратно, красиво выполнявший операции на легких и одновременно развивавший в институте это направление.

В 1996 году в нашем институте была сформирована группа специалистов по лечению опухолей головы и шеи, которую он возглавил. В Москве этим занимался Александр Иванович Пачес – он сформировал Всесоюзный комитет по изучению опухолей головы и шеи (который позднее стал называться проблемной комиссией), боролся, чтобы в каждом регионе работало отделение, где оперировали пациентов с опухолями головы и шеи. В 2013 году Александр Иванович приехал в наш институт по приглашению директора Алексея Михайловича Беляева, для того чтобы провести здесь очередное заседание проблемной комиссии по опухолям головы и шеи. Накануне заседания Алексей Михайлович решил создать отдельную профильную структурную единицу – хирургическое отделение опухолей головы и шеи. Было создано и новое торакальное отделение, специализирующееся на лечении пациентов со злокачественными заболеваниями грудной клетки, в первую очередь с опухолями легких, пищевода, средостения.

– Сколько сейчас специалистов в вашем отделении?

– У нас очень молодой и камерный коллектив – пять хирургов, не считая меня. Один из них закончил обучение по лор-специальности и имеет большой опыт работы.

– Сколько пациентов ежегодно получают лечение в вашем отделении?

– Если считать вместе с повторными, то 700–800 человек. Первичных пациентов, которым выполняются хирургические вмешательства, примерно 500 человек в год.

– То есть еще 200–300 пациентов получают у вас дополнительное лечение?

– Да. Наше отделение, если сравнивать с другими онкостационарами, уникальное по своей сути. Конечно, в стране есть достаточно компетентные и мощно оборудованные профильные отделения, там работают очень серьезные хирурги. Но порой, когда мы общаемся со своими коллегами на конгрессах, они удивляются тому, что наши пациенты получают комбинированное лечение, включающее три вида – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, разумеется, при поддержке радиологов и химиотерапевтов. Пациенты во время всех этапов лечения находятся под наблюдением хирургов. И мы видим все проблемы, с которыми они сталкиваются, результаты лечения – и хорошие, и плохие, а это непростая категория пациентов, осложнения во время лечения могут быть очень серьезными.

Мы каждый день осматриваем амбулаторных пациентов командой – химиотерапевт, хирург и радиолог. Мы связываемся друг с другом по Skype или WhatsАpp, как угодно, только чтобы не гонять пациента по кабинетам. Для нас всегда важно расставить приоритеты – хирургические или радиологические. Конечно, мы лечим по стандарту, но у нас частенько бывают нестандартные ситуации – приходят настолько запущенные пациенты, что правильных стандартизированных решений просто быть не может. Радиологи всегда готовы с нами работать, несмотря на то что наши пациенты – самые сложные: это гортаноглотка, глотка, трахеостомы, корень языка, это разваливающиеся, воспалительные, грязные, если угодно, опухоли, с врастанием в магистральные сосуды, сонную артерию или яремную вену. И без этих проблем у пациентов во время лучевой терапии появляются осложнения, ожоги кожи. Почти всегда параллельно с лучевой мы проводим и химиотерапию, во время которой бывают поражения слизистой, появляются мукозиты, все обложено налетом, случается пневмония – и все это надо лечить.

Как традиционно происходит в реальной жизни? Пациент приходит, его берет хирург, выполняет операцию и пишет, что пациенту показана консультация радиолога, химиотерапевта. Начинается блуждание пациента по кабинетам: прием радиолога, он не взял: «Сходите к химиотерапевту», тот говорит: «Нет, дойдите сначала до радиолога». На этапе формирования нашего отделения я всех собрала и сказала, что нам такая модель не подходит, я беру ответственность на себя, возможно, кому-то придется немного подчиниться, но необходимо изначально прийти к единому мнению о стратегии лечения пациента. В итоге курацию больных мы берем на себя полностью: консультируем, оперируем, потом проводим химию и лучевую терапию. Проводим в полном объеме, так, как нужно, – и лучи, и химию одновременно, не боясь последующего осложнения. Мы знаем, что осложнение будет, и пациенту обязательно про это рассказываем, он подписывает информированное согласие. Огромное спасибо химиотерапевтам и радиологам, которые так же, как и мы, хирурги, фанатично относятся к проблеме лечения этой категории пациентов, всегда находятся на связи и готовы помочь. Значительная часть пациентов вообще не оперируется, они проходят химию и лучевую терапию.

«НАША АУДИТОРИЯ – ВСЕГДА III-IV СТАДИИ»

– Многие из ваших пациентов инвалидизированы, сами операции могут быть калечащими или обезображивающими. Вы проводите пластику, реабилитацию этих больных?

– Хотелось бы видеть I стадию заболевания, но чаще всего к нам поступают пациенты, которым уже отказали везде. Недавно звонили представители администрации какого-то региона, очень просили взять мальчика как раз с I стадией. И вот нам уже кажется, что здесь какой-то подвох, потому что практически никто с такими состояниями в НМИЦ онкологии, особенно в наше отделение, не обращается. Наша аудитория – всегда III-IV стадии. Конечно, эти операции калечащие, но все относительно: либо мы выбираем жизнь, боремся, проходим вместе с пациентами все этапы их тяжелого лечения, либо эти пациенты уходят – мучительно и тяжело.

Когда к нам приходит пациент, мы сразу определяем три основных параметра: ест, дышит, не кровит. Если не ест, никакое лечение не пойдет. Тогда мы ставим либо гастростому, либо зонд: питание, нутритивная поддержка. Если больной плохо дышит, мы сразу решаем вопрос с трахеостомой, и это очень непростой момент – многие пациенты категорически сопротивляются. Если у пациента опухоль подкравливает, то либо необходима химиоэмболизация сосудов опухоли, и мы работаем с сосудистыми хирургами из Института нейрохирургии им. А.Л. Поленова, который входит в НМИЦ им. В.А. Алмазова, либо первым этапом мы выполняем перевязку наружных сонных артерий.

Что касается восстановления, мы обязательно делаем одномоментную реконструкцию, пластику ротационными лоскутами – возможностей очень много. Если речь идет о сосудистой микрохирургической пластике, ее мы делаем чаще всего отсрочено, потому что риск того, что лоскут погибнет, крайне высок – он может инфицироваться из-за распада опухоли. А инфекция очень злая у таких пациентов, потому что плоскоклеточный рак растет с распадом опухоли, естественно, присоединяется инфекция, и чаще всего у больных развиваются воспаления. Если говорить о костно-лицевом скелете, то и в этом случае идет обязательное восполнение костей, то есть мы создаем каркас для дальнейшей реабилитации. Операция может состоять из нескольких этапов.

– Какие из вмешательств на голове и шее наиболее сложные или требуют максимального привлечения разных специалистов?

– Даже не могу что-то особенно выделить, поскольку у нас ежедневно проходят достаточно сложные операции. У меня сегодня была назначена операция семилетнему ребенку, но я ее отменила. Накануне был очень тяжелый прием, и сегодня у нас еще две операции, а ребенку нужно будет обязательно делать микрохирургический невролиз – невозможно сохранение лицевого нерва. Там крайне тяжелая ситуация. Необходимо настроиться и тщательно подготовиться к такой операции.

Наши операции длительные. Есть очень серьезная локализация опухоли – рак шейного отдела пищевода. Эта особенная, тяжелая категория пациентов, для лечения которых в нашем институте разработан особый подход. Этой проблемой занимаются наше отделение и хирургическое торакальное отделение, которым заведует Евгений Владимирович Левченко. Чаще всего выполняется большая операция по удалению первичной опухоли и метастазов и одномоментная пластика дефекта трубкой, выкроенной из желудка, применяется микрохирургическая пластика при отсутствии полноценного кровоснабжения трансплантата. Пластику можно выполнить и другими способами. Например, мы делали микрохирургическую пластику кишкой. Работали две команды врачей: врачи Алексея Михайловича Карачуна [заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова. – Vademecum] забирали кишку и подготавливали для нас, мы пришивали кишку и формировали сосудистые анастомозы. У пациента не было глотки, к ротовой полости мы пришили одну часть кишки, вторую – к шейному отделу пищевода. И даже эта операция на самом деле не самая сложная, тяжелым изначально был сам случай. Пациенту до этого была выполнена двухсторонняя лимфодиссекция – удаление целого органокомплекса шеи, фактически там остались сосуды шеи, мышцы, все остальное – щитовидная железа, гортаноглотка – было удалено.

Сложно бывает тогда, когда опухоль врастает в сосуды. У нас был пациент – сам врач, не захотевший лечиться и решивший умирать. Однажды он стал задыхаться, упал на пороге квартиры, успел вызвать «скорую» – врачи практически в коридоре ему сформировали трахеостому. И после этого он пересмотрел свою жизненную позицию и решил лечиться. Он поступил к нам, с измененным овалом лица, тяжелым запахом – распадающаяся опухоль с врастанием в оба венозных сосуда, достаточно сложно было там выделять сосуды.

Ну и еще была операция – пациент с огромной опухолью в ротовой полости лечился в другом учреждении. У нас была выполнена операция: альвеолярный отросток нижней челюсти был частично резецирован, была сделана резекция челюсти, чтобы удалить опухоль изо рта, и был сформирован лоскут из большой грудной мышцы на сосудистой ножке. И сложность даже была не в этом, а в шейной диссекции с двух сторон, потому что у него оба венозных ствола яремной вены были вовлечены в опухолевый процесс. Нам пришлось делать пластику сосудов – нужно было сначала перевязать внутреннюю яремную вену с одной стороны, через какой-то определенный период перевязать вторую. Была критическая ситуация, мы фактически сшили, сформировали два новых просвета сосудов. Один из них заместили протезом, сформированным из лицевой вены. Сейчас у него положительная динамика, по сосудам все прекрасно. Сложность в том, что это все на шее и связано с магистральными сосудами, и если мы делаем какую-то тракцию или пораним их – потеряем пациента.

«ОПЕРАЦИОННАЯ СЕСТРА ГОТОВА БЫЛА ПОТЕРЯТЬ СОЗНАНИЕ ОТ ЗАПАХА»

– Такие вмешательства – тонкие и масштабные – квалифицируются как госзадание на ВМП?

– Как это ни прискорбно, у нас проводятся достаточно серьезные операции, с пластикой и резецированием магистральных сосудов, которые не входят в ВМП. Это бюджет ОМС, и стоимость операции, для выполнения которой врачи без перерыва стоят в операционной семь – десять часов, очень невысокая. И это не очень понятно. Тарификация вмешательств зависит от заболевания, нозологии. Например, удаление опухоли без первичного очага не относится к ВМП, а какая-то другая патология, например, вмешательство на гортаноглотке входит в ВМП. Мы градацию пациентов – ВМП это или не ВМП – не проводим, нам надо им помогать. Если планируешь этого пациента взять, надо делать это сразу, без оглядки на тариф. Просто если немного отсрочишь, патологии захватывают другие структуры – и все.

– Почему большинство ваших пациентов – это тяжелые, крайне запущенные случаи, ведь опухоли головы и шеи либо видны, либо ощутимы?

– Я работаю 20 лет в нашем институте, каждый раз задаю этот вопрос и не могу получить на него ответ. Прямой, честный ответ мне давали лишь несколько раз. Например, тот врач, о котором я рассказывала, он просто решил для себя: умирать. Остальные просто не хотят ничего знать и решать. И это невозможно понять: у человека практически нет половины лица, а он не идет лечиться. Однажды к нам пришла пациентка: по передней поверхности шеи – опухоль, похожая по форме на мяч для регби, этот узел врастал в магистральные сосуды и мышцы шеи. Я не могу передать вам запах, который исходил от этой опухоли. Причем женщина живет не одна, а в семье с детьми. К ним в гости приехала ее сестра, увидела все это, поняла, в каком состоянии пребывает семья, и просто притащила ее к нам. Оперировали мы ее порядка семи-восьми часов, и это была ужасная, тяжелая операция: дефект огромный, заменить ткани мы не могли, так все прогнило. Делать ротацию лоскутов на сосудистой ножке – бессмысленно, мы заведомо знаем, что все сгниет, резерва на будущее у нас не остается. Мы пересадили ей искусственную кожу на это место, пока все заживало, чтобы в дальнейшем сделать полноценную пластику. Пока мы проводили две огромные операции на шее, несмотря на угольные маски и стоящий рядом аспиратор, забирающий этот воздух, операционная сестра трижды выходила, потому что начинала терять сознание от запаха опухоли.

Была женщина, у которой сгнил язык, – анестезиологи почти 40 минут не могли дать наркоз. Врачу стало плохо, она не выдержала, ушла, заменили на второго, потом пришел заведующий реанимацией, который справился с ситуацией. Многие поступающие к нам ординаторы не выдерживают, уходят.

– Не выдерживают психологически?

– Да. И потому я так благодарна своим врачам, которые не просто держатся, но и очень хорошо делают свою работу. Это люди, которые понимают, что способны помочь, люди, без которых я не смогу сделать все эти операции, не смогу вести больных. Учитывая особенности этой нозологии, мы друг друга поддерживаем, иронизируем, плачем, но когда-то и смеемся. Без этого никак нельзя.

– Женщин-хирургов в индустрии в принципе немного, а вы работаете еще и с такой непростой категорией больных. Почему?

– Когда я только пришла в институт онкологии, опытные коллеги заметили, бросили пренебрежительную реплику: «У нас в отделении 20 лет не работали женщины, что, думаешь, появятся?» Это первое, что было сказано, а второе: «А отчество у вас вообще есть?» Но вскоре меня приняли, и на то, что я женщина, как-то перестали обращать внимание, понимали, что я работаю так же, как они, поэтому никаких привилегий и жалости не требую. Мне очень здорово помогли мои учителя, вероятно, увидели то, что им понравилось как хирургам. Сейчас, когда приходит молодой врач, я почти сразу и безошибочно могу понять, будет он хирургом или нет, есть ли у него какие-то данные для этого.

Конечно, было трудно. В 2007 году наше тогда еще единое торакальное отделение возглавил Евгений Владимирович Левченко, и нам добавилась новая локализация – пищевод, он стал выполнять большие реконструктивные операции. Сейчас, когда мы отделились, опухоли шейного отдела пищевода находятся в компетенции обоих отделений – опухолей головы и шеи и хирургического торакального. Раньше этот диагноз был синонимом смерти, таких пациентов не умели лечить: облучили – помогло, нет – ну и все, гастростома, трахеостома и сколько Бог даст. А теперь этих больных оперируют.

Тяжело, а что делать? Но невозможно было бы работать в нашем отделении, если бы эта работа не нравилась. Иногда во время перевязки пациент с трахеостомой может всех нас оплевать, кашляя, ненамеренно, конечно, – и ничего: умылись и работаем дальше. Работа такая.

«ГРАМОТНЫЙ СТОМАТОЛОГ СРАЗУ ПОШЛЕТ ПАЦИЕНТА К ОНКОЛОГУ»

– Восстановительные операции, реконструкции вашим пациентам тоже проводят онкологи или челюстно-лицевые хирурги?

– В основном мы делаем все сами. Если требуется реконструкция, пациенты возвращаются к нам, и мы делаем обязательную реконструкцию. Если по какой-то причине необходимо вмешательство других специалистов, мы их приглашаем. У челюстно-лицевых хирургов основной профиль – травмы, доброкачественные опухоли, кисты. Они в основном лечат зубы или какие-то доброкачественные костные заболевания. Если возникают подозрения на рак, направляют пациента к нам. Но многие и сами оперируют, даже стоматологи умудряются порой проводить такие вмешательства.

Нам в хирургии заметно облегчает жизнь криодеструкция – эта методика была впервые применена в хирургии головы и шеи для базальноклеточного рака, доброкачественных опухолей кожи. На лице, чтобы вырезать какой-то участок кожи и восполнить его, обязательна необходима тракция, либо ротация лоскутов, то есть нужно отсепаровать пол-лица, чтобы закрыть какой-то дефект. В этой ситуации незаменимо применение жидкого азота аппликационным способом или инвазивно при помощи игл: иглы 1,5–3 мм погружаются в центр опухоли и по краям, специальный аппарат выдает температуру минус 200 градусов, мы замораживаем опухоль – это позволяет не выполнять, например, резекцию языка. У нас есть несколько пациентов, которым мы провели это лечение плюс химиолучевую терапию, и рецидива у них нет, будем надеяться, что так будет и дальше. При этом у них не появляется дефекта речи, какой возникает при резекции языка, когда мы захватываем и здоровую ткань. Криодеструкция позволяет сохранить большую часть языка, а после происходит не то, чтобы регенерация, но восстановление.

– Опухоли, с которыми вы работаете, очень разнообразны. Есть ли какие-то факторы, по которым можно сгруппировать ваших пациентов?

– Здесь особенно заметную роль играет вирусная природа заболевания, второй фактор – вредные привычки. Приходят пациенты с большой опухолью в языке, особенно молодые – 19-20 лет, мы отправляем их на анализы, и это ВИЧ-ассоциированные опухоли. И таких пациентов встречаешь в последнее время часто, к сожалению, их становится больше. Ну и плюс курение, алкоголь, горячая, острая пища, постоянная травматизация, несанированная ротовая полость. Некоторые люди не лечат зубы, ходят с осколками во рту, осколки постоянно травмируют боковую поверхность языка, это в дальнейшем приводит к раку языка.

– Как строится маршрутизация пациентов с такими опухолями – они идут сначала к стоматологу или сразу к онкологу?

– К сожалению, бывает такое, что они идут к гомеопату. Некоторые попадают к стоматологу, некоторые – к отоларингологу, какая-то часть просто сидят дома. И очень редко пациенты приходят к нам сразу, при первых тревожащих ощущениях. Общая медицинская безграмотность, отсутствие онкологической настороженности приводят к тому, что пациент просто считает, что ничего страшного не происходит – ну, выскочило что-то, прыщики же бывают на лице, ну и на языке выскочил прыщик. А потом и стоматологи делают интересные вещи. Если стоматолог обученный, грамотный, то сразу пошлет пациента к онкологу. Но в 90% случаев обязательно выковырит сам. Недавно у меня была оперирована молодая женщина, мать двоих детей, у нее меланома слизистой ротовой полости. Это крайне редкая болезнь, считающаяся «королевой опухолей кожи». Стоматологи по месту жительства шесть раз ее оперировали, в итоге нам пришлось делать резекцию верхней челюсти. Был огромный дефект на лице, сейчас, правда, остался только один шов, нам пришлось резецировать губу и сразу ее восстанавливать, создавать новую форму, потом пациентка сделала татуаж. В целом она очень хорошо выглядит, хотя внутри там, конечно, сначала была катастрофа. Сейчас стоматологи работают над формированием обтуратора для нее, нужно ограничить носоглотку от ротоглотки, чтобы она могла нормально питаться, говорить и полноценно жить.

Источник