Злокачественные новообразования желудка – одно из немногих онкологических заболеваний, в борьбе с которым Россия следует мировым трендам. Но гордиться тут, увы, нечем. Наши онкологи, равно как их коллеги из продвинутых зарубежных клинических центров, не могут справиться с высокой летальностью среди пациентов этой нозологической группы: по данным IARC, рак желудка уверенно держит третье место в мире по числу погибающих от этой болезни онкопациентов. Vademecum попытался разобраться в причинах глобального бессилия.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, рак желудка в 2016 году (последние доступные сведения) был впервые диагностирован у 37 135 россиян, что заметно отличается от показателей 2006 года, когда количество новых диагнозов достигало почти 42 тысяч. В десятилетней ретроспективе можно заметить и снижение смертности: в 2006 году от рака желудка в стране погибли 37 360 онкопациентов, в 2016 году – 29 549 больных (подробнее – на карте «Канцер‑регистр). 

«Гендерные предпочтения» опухолей этой локализации таковы: второе‑третье место в структуре смертности у мужчин всех возрастов, но лишь в двух группах – 60–69 лет и 70+ – у женщин. В целом по популяции рак желудка уступает в летальности только опухолям трахеи, бронхов и легкого. 

«Несмотря на снижающиеся показатели заболеваемости и смертности, рак желудка остается чрезвычайно летальным, – говорит научный сотрудник НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и Университета Тампере (Финляндия) Антон Барчук. – Доказано, что основная причина его возникновения – бактерия Helicobacter pylori, распространение которой, впрочем, заметно притормозили соблюдение санитарно‑гигиенических норм и бытовые удобства. Люди, рожденные в 50‑х, были ее носителями в 80% случаев, а уже среди поколения 70‑х инфицированных оказалось только 20%. И в сельской местности распространенность Helicobacter pylori была всегда выше, чем в городе. Смертность от рака желудка во всем мире начала снижаться, в том числе и благодаря распространению холодильников».

Другие важные для эпидемиологии и традиционные для страны факторы риска – употребление алкоголя и курение. Относительно новым обстоятельством, влияющим на уровень заболеваемости, было признано ожирение, способствующее, правда, развитию только одного типа опухолей – кардиального отдела.

ХОККУ О СКРИНИНГЕ

Главную задачу любой онкослужбы – как можно более раннее выявление рака или предраковых изменений – применительно к опухолям желудка приходится признать вопросом, не имеющим однозначного ответа. «Во всем мире рак желудка ловят довольно поздно. Гастроскопию нельзя рекомендовать всем подряд из‑за возможных побочных эффектов, например, риска повреждения пищевода», – объясняет Антон Барчук. Скрининговые программы по раку желудка реализованы только в двух азиатских странах – Японии и Южной Корее, где показатели заболеваемости традиционно чрезвычайно высоки. Япония первой запустила рентгенологический скрининг, и до недавнего времени единственным официально признанным там методом была флюороскопия желудка с контрастом. «Но этот рентген кардинально отличается от проводимого в Европе – с методом, который применяется у нас, результатов, аналогичных японским, точно не будет, – рассказывает директор Института клинической и превентивной медицины Латвийского университета и президент European Helicobacter and Microbiota Study Group Марцис Лея. – В Японии делается контраст с пузырьком воздуха, каждая процедура – очень тщательное исследование с несколькими снимками, там радиологи этому специально обучены. Но целесообразно ли использовать такой метод – старый, почти исчезнувший из европейской клинической практики, – у нас? Вряд ли».

Корея в своей скрининговой программе стала использовать два метода – радиологический и эндоскопический, научно доказав превосходство последнего. «В прошлом году и Япония пошла таким путем, разрешив оба метода. Однако нужно учитывать несколько факторов: высокое качество проводимых в этих странах исследований при более низкой, чем в Европе, стоимости эндоскопии, связанной с доступностью инструментов и количеством проводимых диагностических процедур. Кроме того, в Азии, в отличие от европейских стран, эндоскопия обычно выполняется без премедикации, – рассказывает Марцис Лея. – Еще один критерий – охват: азиатское население куда охотнее участвует в профилактических программах. Нам было бы трудно убедить здоровых, не имеющих жалоб людей проходить эндоскопию, КТ или сдавать анализы. Но в азиатских странах это своего рода стандарт, если есть кто‑то, кто за это платит, они с удовольствием все проходят». Одним словом, скрининговые программы в Японии и Корее работают: примерно 70% выявляемых случаев онкозаболеваний – это ранние формы рака желудка. «Что такое диагностика на начальных стадиях? Это возможность выполнения операций с применением эндоскопических технологий – то есть опухоль удаляется практически так же, как проводится гастроскопия, – объясняет заведующий отделом инновационной хирургии Московского клинического научно‑практического центра им. А.С. Логинова (МКНЦ) Роман Израилов. – И если в Японии или Корее решается вопрос, как именно этих пациентов лучше оперировать – эндоскопическим ли способом, лапароскопическим ли, нужны ли им в принципе эти вмешательства, то у нас, к сожалению, большинство пациентов находятся на совсем другом этапе. Мы задаемся вопросом, возможно ли их вообще оперировать».

Раннее выявление опухоли желудка критично еще и потому, что основным методом лечения здесь служит хирургия, в то время как лучевая и химиотерапия используются лишь в качестве дополнительного и не особенно эффективного средства. Драматизм ситуации подчеркивают показатели пятилетней выживаемости, повсеместно далекие от удовлетворительных. «В Скандинавских странах пятилетняя выживаемость не превышает 20–25% пациентов с онкозаболеваниями желудка, в США – порядка 30%. По России показатели примерно те же, – говорит Антон Барчук, – 20–25%». И все же корень проблемы – в диагностике: инвазивные методы для организованного скрининга не подходят, а неинвазивные – малодостоверны. Таких анализов, как, например, применяемый для диагностики колоректального рака тест на скрытую кровь, для рака желудка пока просто не существует. Сегодня самый точный из аналитических методов – определение в крови пепсиногенов I и II и соотношения между ними. «Пепсиногены – маркеры именно предраковых состояний, не самого рака, а, например, атрофического гастрита. Мы ожидаем, что пепсиногены обозначат факторы риска: пациенты с положительными результатами попадают под регулярное эндоскопическое наблюдение. Так мы можем найти пограничные ситуации или ранние стадии, когда можно эффективно лечить», – поясняет Марцис Лея. Но тут же с сожалением добавляет, что и этот метод для скрининговых проектов не годится: «С ним мы будем пропускать большинство случаев даже рака. У весьма значительной доли пациентов с развивающимся раком желудка снижения пепсиногенов не происходит. Этот метод можно использовать в какой‑то степени, но рекомендовать его для широкомасштабного внедрения нельзя».

Отставив пепсиногенный тест, клиницисты задумались над другим вариантом: выявлять в популяциях распространение Helicobacter pylori, инфицирование которой обнаруживается в 90% всех случаев рака желудка, и ликвидировать этот возбудитель. И хотя онкология разовьется лишь у 1‑2% носителей Helicobacter pylori, у других носителей возникнут иные заболевания – например, язвенная болезнь. «Международные рекомендации Kyoto Global Consensus говорят, что целесообразно активно изыскивать инфекцию и проводить ее эрадикацию, а в то же время европейские рекомендации оговаривают: пока побочные явления такой стратегии адекватно не оценены, торопиться с ней не нужно», – объясняет расклад Марцис Лея. Потенциальная угроза проигрыша тотальной битвы с Helicobacter кроется в самом оружии этого сражения – антибиотиках широкого спектра действия, рано или поздно вызывающих резистентность. «В данном случае нас волнует не столько резистентность Helicobacter pylori, сколько резистентность других микроорганизмов, – акцентирует Лея. – Нет никакой гарантии, что после поголовного антибактериального лечения от Helicobacter люди не начнут погибать из‑за пневмонии».

Отсутствие стратегии констатировано и в рекомендациях CANCON (European Guide on Quality Improvement in Comprehensive Cancer Control) – программе, объединившей институты систем здравоохранения большинства стран ЕС: в главе, посвященной скринингу, специально оговаривается, что рак желудка требует новых исследований и дополнительных данных по тестам на пепсиногены и массовой эрадикации Helicobacter pylori. Два таких исследования уже начаты. Правда, первое – не имеющее аналогов по масштабу – проводится не в Европе, а в Китае: в популяционном исследовании ликвидации Helicobacter pylori именно как метода профилактики рака желудка участвуют около 200 тысяч человек. И результатов ждать еще около 10 лет. Другое исследование – G‑STAR – с 2013 года совместно проводят Институт клинической и превентивной медицины Латвийского университета и IARC, в этой программе участвуют чуть больше 6 600 человек, но целевой показатель – 30 тысяч наблюдаемых. Участники разделены на две группы. Первая – люди с какими‑либо выявленными в ходе сбора анамнеза желудочными проблемами. Им проводятся тесты на пепсиногены, а при положительном результате впоследствии выполняются эндоскопические исследования. И параллельно – тесты на Helicobacter pylori, при выявлении которой назначают антибиотики. Вторая группа проходит тест на скрытую кровь для диагностики колоректального рака. «Мы будем отслеживать эти группы многие годы, следить, будут ли отличия в заболеваемости раком желудка и в других локализациях. Но фокус проекта – именно на опухолях желудка», – подчеркивает Марцис Лея.

СМИРЕННЫЕ ЭНДОСКОПЦЫ

Глобальная проблема ранней диагностики онкозаболеваний желудка в России усугубляется труднообъяснимым равнодушием к судьбе эндоскопической службы со стороны регулятора. Последний ведомственный приказ «О совершенствовании службы эндоскопии» выпущен Министерством здравоохранения и медицинской промышленности еще в 1996 году. «Мы подготовили и передали в Минздрав проект приказа по всей эндоскопии, в документе прописаны штаты, нагрузки, нормы работы и стандарты оснащения, – рассказал Vademecum президент Российского эндоскопического общества (РЭндО) Михаил Королев. – Очень ждем его принятия. Помимо этого документа, мы готовим клинические рекомендации по всем нозологическим единицам – кровотечениям, язвенной болезни, панкреатодуоденальной эндоскопии и так далее. Процесс пусть медленно, но идет». Последнее замечание опинион‑лидера отчасти подтверждает статистика проводимых в госмедучреждениях эндоскопических манипуляций. По данным ГНЦК им. А.Н. Рыжих, за год этот показатель вырос на 2%: в 2016 году в общей сложности было выполнено 10,3 тысячи обследований (в том числе 7,4 тысячи эзофагогастродуоденоскопических), в 2017‑м – уже 10,5 тысячи (эзофагогастродуоденоскопий – 7,5 тысячи). 

Сиротский статус эндоскопической службы косвенно подтверждается упразднением должности главного профильного специалиста Минздрава, повлекшим за собой исчезновение аналогичных позиций на местах: на сегодняшний день главные внештатные специалисты по эндоскопии действуют лишь в 17 регионах страны, на прочих территориях этот пробел, как могут, пытаются закрывать наиболее деятельные представители профсообщества. На федеральном уровне за главным внештатным рентгенологом Минздрава Игорем Тюриным закреплены вообще все инструментальные методы обследования – функциональная и лабораторная диагностика, эндоскопия и прочие. 

Следить за таким разноплановым хозяйством в одиночку, конечно же, невозможно, поэтому у Тюрина появились пять заместителей, одним из которых и стал президент РЭндО Михаил Королев. Общество проводит анкетирование медучреждений, отслеживая состояние аппаратного парка, штатную численность и уровень компетенции специалистов службы. Похожие схемы реализованы в части регионов, не имеющих профильных главных специалистов. Например, в Москве эндоскопия находится в ведении главного хирурга ДЗМ Алексея Шабунина, который поручил курацию направления своей коллеге по Боткинской больнице – заведующей профильным отделением Ирине Коржевой. Но в то же время в столице действует еще один центр компетенций – Московское эндоскопическое общество, возглавляемое клиническим руководителем отделения оперативной эндоскопии ГКБ №31 Евгением Федоровым.

В качестве примера логичного построения эндоскопической службы можно привести Ярославскую область, где позиция главного профильного специалиста сохранена. Сергей Кашин, занимающий эту должность и возглавляющий отделение эндоскопии в Ярославской областной онкологической клинической больнице, методично структурирует вверенное ему направление. В 2009 году на базе Ярославского медуниверситета был открыт Японско‑российский образовательный центр, куда раз в полгода на мастер‑классы приезжают продвинутые японцы. На стажировках по предраковым патологиям пищеварительного тракта в Японии за счет грантов принимающей стороны уже побывали 14 ярославских врачей. 

Парк специализированного оборудования в Ярославской области на 70% заменен на японские эндоскопические видеосистемы. Усилия Кашина и его коллег приносят результаты: выявляемость онкозаболеваний пищеварительного тракта в Ярославле на 10% выше, чем в целом по стране. Соответственно, обнаружение онкозаболеваний на ранних стадиях позволяет проводить внутрипросветные эндоскопические операции, сохраняющие пациенту желудок. Областной Департамент здравоохранения, поддерживая эти инициативы, в конце 2017 года издал приказ о контроле за качеством проводимых в медучреждениях региона эндоскопических исследований. В основу этого регламента легли мировые стандарты проведения обследований отделов ЖКТ – по времени проведения, количеству выполняемых снимков, видеоизображений и другим параметрам, – внедряющиеся сейчас в практику всех оснащенных видеосистемами эндоскопических отделений.

Что же мешает восстановить вертикаль главных профильных специалистов и масштабировать ярославский опыт на всю индустрию здравоохранения? Президент РЭндО Михаил Королев уповает на добрую политическую волю регулятора: «У нас все готово, нужен приказ. Кроме этого, вместе с главным гастроэнтерологом Владимиром Ивашкиным мы разработали скрининговые программы по раку желудка и колоректальному раку, но ни один главврач не будет заниматься скринингом без соответствующего приказа Минздрава».

ЗОЛОТОЕ ИССЕЧЕНИЕ

Недостоверная диагностика, безусловно, мешает выбирать адекватную тактику лечения и методику удаления конкретной опухоли. Как в том или ином случае должен действовать хирург – эндоскопически, лапароскопически, роботически или оперировать открытым способом? Нужна ли операция вообще или она никак не улучшит прогноз пациента? В отрасли явно не хватает центров компетенций, где могут без запинок ответить на эти вопросы. «Сейчас есть оборудование, которое позволяет выявлять ранние формы рака, но необходимо увеличить пул специалистов, способных целенаправленно работать с этим заболеванием, – считает Роман Израилов. – Нужны специализированные центры, куда будут маршрутизироваться профильные пациенты, разбросанные сегодня по разным медицинским учреждениям. В тех же Японии и Корее в специализированных онкоцентрах ежегодно малоинвазивно оперируют по несколько сотен больных раком желудка».

В большинстве российских медучреждений, за редким исключением, в лечении рака желудка по‑прежнему лидируют открытые хирургические решения. В уже упоминавшейся Ярославской онкобольнице за счет территориальной программы ОМС выполняется примерно 70 эндоскопических операций в год, в МКНЦ в прошлом году при раке желудка было проведено больше 100 вмешательств с применением лапароскопических или роботизированных технологий. Но МКНЦ – в принципе один из отраслевых лидеров по малоинвазивным операциям в стране, открытые вмешательства на поджелудочной железе и желудке в структуре применяемых здесь методик занимают не более 5% всех случаев хирургического лечения.

С одной стороны, внедрение малоинвазивных технологий сдерживает высокая стоимость инструментария и расходных материалов, но сами хирурги чаще указывают на другую проблему – отсутствие у клиницистов достаточных знаний и навыков. «Нужна learning curve, так называемая кривая обучения, довольно продолжительная в случае подобных вмешательств, – говорит сотрудник отделения высокотехнологичной хирургии МКНЦ Борис Поморцев. – У этих операций другой доступ, другое видение. Человек, который оперировал в открытом поле, не всегда может сразу взять и так же хорошо отработать лапароскопически. Такие операции длительнее, особенно на первых порах, и многие хирурги не хотят так работать. Часто ими используется аргумент об отсутствии полноценных доказательств, что эти вмешательства по онкологической радикальности аналогичны открытым. На последнем конгрессе в Японии, откуда мы только что вернулись, как раз показали, что эти методики сопоставимы по дистальным резекциям».

В Японии ту самую «кривую обучения» ведет Japanese Gastric Cancer Association – ассоциация, объединяющая врачей разных профилей, фокусирующихся на лечении злокачественных новообразований желудка. «Там система построена так, что идет конкурентная борьба за качество лечения больных, они конкурируют не только за пациента, а за лучшие результаты – по частоте выявления онкологии, точной диагностике, назначению и проведению операций, – рассказывает Роман Израилов из МКНЦ. – А у нас идет борьба просто за возможность оперировать». Диспропорция в применении открытых и малоинвазивных методик, замечают клиницисты, характерна именно для онкологии, где чаще требуются сложные масштабные вмешательства. 

«Внедрение лапароскопии в хирургическую практику связано с выполнением небольших операций – удаления грыжи, аппендэктомии и прочих, позволяющих отрабатывать навыки вмешательств. Но у онкологов не было таких промежуточных операций, – объясняет Израилов, – но есть, например, резекции желудка – довольно большие операции, связанные с удалением не только органа или его части, но и окружающих лимфатических коллекторов, в которых потенциально могут быть злокачественные клетки, а это уже сопряжено с рисками повреждения магистральных сосудов. Для этого необходимо использование специального оборудования, которое позволяет бескровно рассекать ткани. Все это требует навыков, и поэтому такие вмешательства чаще всего выполняют более опытные сотрудники. Так мы приходим к возрастному цензу хирургов, которым тяжелее перестраиваться на что‑то новое, а уж тем более оттачивать навыки. Логика развития направления заключается в том, чтобы бросить все силы на обучающие программы, которые позволят безопасно внедрять малоинвазивные технологии».

Источник