Больше, чем просто слово

О специфике работы логопеда в онкологии, коррекции нарушений и важности совместной работы по реабилитации пациентов

Логопед – это специалист, который работает с нарушениями речи. Но не все специалисты этого профиля обладают достаточной компетенцией, чтобы консультировать пациентов, столкнувшихся с нарушениями речи во время лечения онкологических заболеваний.

В новом материале мы поговорили о специфике работы онкологопеда с Линой Ильдаровной Сидоровой – специалистом отделения ранней реабилитации НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова.

В некотором смысле это творческая работа.

Тобой движет желание помочь, получить результат, улучшить качество жизни пациента

– Каков ваш профиль? В чём специфика вашей работы?

Если кратко, работа логопеда в онкологии ведётся по трем основным направлениям. Первое связано с коррекцией речевых нарушений у детей и взрослых при онкологических заболеваниях головного мозга, головы и шеи. Коррекции могут быть необходимы пациентам, которые перенесли хирургическое лечение злокачественного новообразования и которые могут испытывать трудности в постоперационный период.

Кроме того, медицинский логопед работает над коррекцией последствий вторичных нарушений. Речь идет о нарушении мозгового кровообращения, состояний после нейрохирургических операций. Дело в том, что при хирургической операции на определенной зоне головного мозга могут возникнуть различные формы афазии, нарушения произносительной и темпо-ритмической стороны речи, изменения в работе высших психических функций: памяти, внимания, восприятия. С этими изменениями и нарушениями также работает медицинский логопед.

Второе направление – это восстановительная логопедическая работа. Она направлена на преодоление трудностей при глотании, дыхании и голосообразовании. В это же направление входит работа по звукокоррекции, в ходе которой в процесс речевой реабилитации вовлекаются мышцы органов артикуляции, подвергшиеся хирургическому лечению. Если возвращаться к случаю нейрохирургических вмешательств и их последствий, в виде проявившейся афазии – расстройстве вторичной речи, при котором возникают трудности ее понимания и воспроизводства, – в этом случае логопед дифференцирует нарушение, выявляет его тип и степень выраженности дефекта. Восстановительная работа при этом будет направлена на растормаживание собственной речи и восстановление способности понимать обращенную речь.

И третье направление работы: консультативное – информирование о возможностях и методах речевой реабилитации детей и взрослых.

Арсенал средств, которые могут в конкретном случае помочь пациенту, предельно индивидуален

Один из основных инструментов медицинского логопеда – логопедический массаж, который воздействует на лицевую и шейную мускулатуру. Массаж проводится с использованием логопедических зондов, точечных и ручных техник.

В процессе восстановления голоса применяются фониатрические приемы и медицинские устройства голосообразования. Из последних наиболее доступны аппаратные устройства. С их помощью в ротовой полости создаются звуковые колебания, заменяющие движения голосовых связок. С такими звуковыми колебаниями и с сопряженными артикуляционными движениями и появляется звук. Подобные современные технологии голосовой реабилитации – позволяют пациентам, перенесшим, например, операцию по удалению гортани, вернуть возможность вновь начать говорить и получать радость от общения с близкими.

Инструменты реабилитации достаточно разнообразны. Здесь ты как творец: подбираешь набор инструментов, определяешь, какой подойдет, а какой нет

В некотором смысле это творческая работа и движет тобой желание помочь, получить результат, улучшить качество жизни пациента.

– Как правило, с чего начинается взаимодействие пациента и онкологопеда?

Естественно, мы откликаемся, если у пациента до операции имеются вопросы по логопедическому аспекту, например, в каком состоянии в постоперационном периоде будет его речь. То есть в дооперационном взаимодействии логопед может информировать о специфике предстоящей операции и о ее возможных последствиях, в том числе о состоянии, с которым пациент вероятнее всего столкнётся. В этот момент важно представить пути решения потенциальных трудностей, представить корректную картину пациентского состояния, акцентировать необходимость данного лечения, плюс подчеркнуть, что есть способы облегчения или улучшения состояния в постоперационном периоде.

Многопрофильная поддержка

– Какие ещё специалисты работают совместно с вами?

В структуре комплексного подхода к реабилитации мы тесно взаимодействуем с психологом, нейропсихологом, с неврологом и непосредственно с онкологом, который занимается лечением основного заболевания.

– То есть специалисты разных профилей работают с пациентом параллельно?

Да. Лучшие результаты в краткосрочной перспективе мы получаем именно в совместной работе, в рамках которой каждый аспект нарушения отмечается и корректируется специалистом определённого профиля. Мы взаимодействуем с пациентом командой, обсуждаем нарушения и выстраиваем реабилитационный маршрут, по которому в дальнейшем следуем скоординировано. Это помогает яснее представлять картину состояния пациента, оценивать динамику и подбирать методы реабилитации.

Например, буквально недавно мы командой работали с пациентом со злокачественным новообразованием: с глиобластомой, опухолью лобной, теменной и височной зон головного мозга. Соответственно пациент столкнулся с нарушениями мышления и понимания, с нарушениями речи и внимания, ориентации и координации.

В этом случае каждый специалист сосредоточился на разных направлениях реабилитации. Я как логопед сфокусировалась на улучшении качества речи, ее воспроизведения и понимания. Нейропсихолог – на развитии внимания, мышления, памяти и координации движений. Невролог, в данном конкретном случае, сфокусировался на медикаментозной корректировке состояния. Инструктор ЛФК, благодаря методам эрготерапии также работал над восстановлением и корректированием состояния пациента. В случае если пациент столкнулся с депрессивными, тревожными расстройствами – привлекается психолог.

Отличный результат такого комплексного подхода отмечает и пациент, и родственники: вернулось понимание речи, пациент начал включаться в диалог.

Персональный маршрут

– С какими сложностями пациенты, прошедшие операции, в частности по удалению гортани или опухоли языка, могут сталкиваться?

Всё очень индивидуально и зависит от объёма выполненного вмешательства, периода лечения. Среди основных трудностей – отсутствие голоса, нарушение разборчивости речи, болевые ощущения во время разговора и приёма пищи, нарушение глотания. Сейчас у нас достаточно методик восстановления голоса, в том числе, опять же, аппаратные технологии, которые позволяют эту проблему преодолеть с помощью голосообразующих устройств. Но показания к их установке строго индивидуальны.

Это очень деликатный момент: важно понимать, что инструменты доступны, но их применение строго индивидуально

Например, есть два пациента со схожим диагнозом, но развивается он у них разным образом. В одном случае мы можем приступить к голосовой реабилитации через 7-10 дней после операции, а в другом значительно позже, так как у пациента запланирован следующий этап лечения. Это всё нужно учитывать в реабилитационном плане.

Медицинский логопед понимает, какой объём операции запланирован у пациента, каковы сроки перехода к следующему этапу лечения.

В этом и есть специфика профиля медицинского логопеда в онкологии: более углубленное и узкое понимание процессов лечения, маршрутизации и реабилитационных возможностей пациента

– В каком смысле «более углубленное» представление?

Дело в том, что не все логопеды изучали специфику лечения и ведения пациента с онкологическими заболеваниями. В этой области важно дифференцировать факторы, влияющие на состояние пациента. Нужно быть осведомленным об объёме предстоящего лечения. Крайне значимо представлять, с какими психологическими и эмоциональными состояниями сталкиваются пациенты на разных этапах лечения. Опять же у пациентов могут быть фарингостомы, трахеостомы, гастростомы, назогастральные зонды, – необходимо понимать их специфику.

Принимая во внимание все эти аспекты, специалист может выбрать правильную тактику ведения реабилитационных мероприятий. Именно поэтому выбор специалиста играет важную роль в восстановительном периоде.

Медицинский логопед в онкологи – это специалист, осведомленный и в вопросе клинического развития заболевания, и в вопросе перспектив реабилитации

Мы с вами говорили о сложностях, с которыми пациенты могут столкнуться после операции. Что ещё в этом разговоре стоит отметить?

Нужно снова подчеркнуть, что всё индивидуально: как в последствиях операционного вмешательства, так и в сценариях реабилитации.

Пациенты после операций могут столкнуться не только с речевыми нарушениями, но и социально-бытовыми трудностями

В случае хирургической операции на определённой зоне головного мозга у пациента может возникнуть афазия – распад вторичной речи, то есть нарушение сложных форм речевой деятельности: понимание и построение сложных фраз, чтение и письмо. Возможные социально-бытовые следствия этого расстройства – потеря трудоспособности, потеря способности к самообслуживанию. Отсюда возникает ощущение беспомощности: теперь человек нуждается в помощи c тем, с чем еще несколько месяцев назад прекрасно справлялся сам.

Другое послеоперационное следствие – уход от коммуникации, уход в себя. Пациенты не хотят показывать последствия своего лечения для значимых людей: «Не хочу, чтобы друзья видели меня в таком состоянии», – или: «Пока я лечусь, я хочу оставаться в тени»

Отдельный разговор – лечение и реабилитация детей

Ребёнок остро нуждается в общении со сверстниками. При иммунотерапии, находясь в режиме изоляции, маленькие пациенты испытывают чувство одиночества: хотят домой к своим братьям, сестрам, к своим игрушкам, хотят общения. Дети по своей природе стремятся к познанию мира, стремятся быть активными, а лечение на время требует серьезного изменения образа жизни.

И если взрослый человек более осознанно это принимает, у маленького пациента может возникнуть тревога: ребёнок полным образом не осознает своё состояние, в силу возраста не понимает, для чего нужна временная изоляция.

Детско-родительские отношения – комплексная сфера. Мамы, например, состояние ребёнка по-своему тяжело переживают.

Болезнь у ребенка – это стресс для всех членов семьи

В случае если вы работаете с ребёнком, вы параллельно консультируете и родителей?

Да. Я информирую родителей о специфике состояния ребёнка, предлагаю варианты коррекции и восстановления, рассказываю, как занять ребёнка с пользой для развития.

С маленькими пациентами мы работаем через игру, – развиваем мелкую, крупную моторику, проводим нейропсихологические упражнения, нацеленные на активизацию всех участков головного мозга, на межполушарное взаимодействие.

Что в целом важно знать о маршруте реабилитации и состоянии пациента его близким и родственникам?

Приведу пример: за консультацией обращается девушка, которая переживает за свою маму: она только прошла лучевую терапию. В качестве лучевой реакции появился отёк в месте облучения. Из-за этого женщина с трудом ест и глотает.

В таком случае важно проинформировать родственницу о том, что состояние пациента обратимо: это лучевая реакция, такое бывает. Важно рассказать о методиках для облегчения глотания, подобрать оптимальный объём и консистенцию пищи, рассказать о корректном позиционировании, о сопроводительном дыхании.

Нужно сказать, что пациенты часто сталкиваются с необходимостью привыкнуть к определенной консистенции еды: к измельченной, перемолотой и мягкой пище определённого объёма, определённой температуры.

Объём приёмов пищи необходимо дробить на 5-7 раз на день, а порции должны быть небольшими, чтобы избежать перенапряжения мышц, обеспечивающих глотание. Мы индивидуально обсуждаем эти аспекты с каждым пациентом.

При глоссэктомии (хирургическом удалении части или всего языка) важна не только консистенция пищи, но и, опять же, особенности позиционирования: необходимо принять определенное положение головы при глотании, чтобы пища проходила правильно. Родственники, со своей стороны, все эти моменты могут контролировать.

После удаления языка (полного или частичного) врач-онколог оценивает, как заживает рана и швы. При отсутствии осложнений медицинский логопед может начинать восстановление органа. Применяются специальные методики, и далее мы обращаемся к техникам восстановления функций языка. Например, в случае замещения кожным лоскутом, начинаем тренировки и включаем орган в процесс звукопроизношения. Родственников мы также просим подключиться к занятию, чтобы они могли проводить тренировки дома совместно.

Так близкие пациента понимают, как и в каком объеме правильно выполнять те или иные упражнения

А бывает ли такое, что вы прогнозируете определённые, например, постоперационные последствия для состояния пациента, а пациент в итоге с этими последствиями не сталкивается?

Да, бывает. Например, у пациента ЗНО [злокачественное новообразование] головного мозга. В этом случае можно ожидать, что после операции могут возникнуть различные виды моторной афазии или дизартрии, при которых человек не сможет формулировать и артикулировать высказывание.

В некотором смысле, слово – это набор звуковых единиц, а звук – код. В речи звуки преобразуются в нервные импульсы, которые передаются в головной мозг. При операции в той или иной его зоне, этот набор кодировок может нарушиться. Тогда пациент не сможет воспроизводить речь или будет путать «коды» в словах. Например, «руку» может назвать «муха» или «утка».

Так вот: мы можем ожидать одно, а после операции оказывается, что никаких подобных нарушений у пациента не возникло вовсе (или они возникли, но в более лёгкой форме). Бывает и наоборот – нарушение сильно выражено. Тогда требуется более серьёзная и длительная восстановительная работа.

Нет единого шаблона постоперационных последствий, как нет единого варианта помощи, единого маршрута коррекции

Улучшение качества жизни в некоторых случаях – это восстановление возможности распознавать речь и понимать, что говорит собеседник. В других – это снижение интенсивности заикания или избавление от него. В чём ещё могут проявляться улучшения?

В случае, когда человек, например, столкнулся с механической дизартрией, при которой тяжело активно артикулировать, тяжело высказываться из-за поражения органов артикуляции, в качестве улучшения можно рассматривать восстановление дикции. При механической дизартрии, вызванной резекцией языка (удалением его части), человеку трудно активно артикулировать, произносить сложноартикуляторные слова. Появляется гнусавость, смазанность речи; из неё выпадают некоторые звуки. Медицинский логопед работает с этими нарушениями и с помощью упражнений помогает улучшить звучание и разборчивость речи.

И последний вопрос (несколько в сторону): можем ли мы смоделировать ситуацию с приёмом пациента? Допустим, к вам обращается пациент, который не может говорить. Как в этом случае выстраивается приём?

В случае, например, удаления гортани, пациенту доступно письмо и в большинстве случаев коммуникация идёт с помощью голосоообразующих устройств или с помощью письма. Допустим, у пациента проявляется смешанная афазия – самая тяжёлая форма афазии, при которой одновременно наблюдаются выраженные нарушения всех видов речевой деятельности. То есть письмо, речь и чтение для пациента недоступны. Тогда на приёме мы обращаемся к жестам и коммуникативным карточкам, на которых визуализированы базовые глаголы. С их помощью, с помощью визуальной поддержки, физических сигналов («сожмите мой палец, если Вы меня слышите») я прошу пациента указать на карту, которая опишет его состояние в данный момент и его потребности.

В каждом конкретном случае мы с мультидисциплинарной командой принимаем коллегиальное решения относительно того, как будет проходить реабилитация такого пациента.

Реабилитация – это совместная работа специалиста и пациента

Если вы нуждаетесь в профессиональной поддержке, команда НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова всегда готова предоставить вам комплексную помощь. Записаться к специалистам можно по телефону +7(812) 43-99-555.