Е.В. Ткаченко: «Тонкости проведения противоопухолевой терапии часто недооценивают»

В этом году уже в третий раз проводится курс для врачей и медсестер «Практические аспекты проведения противоопухолевой лекарственной терапии». О цикле и важных нюансах проведения химиотерапевтического лечения рассказывает Елена Викторовна Ткаченко, врач-онколог, заведующая отделением краткосрочной химиотерапии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

— Елена Викторовна, расскажите, пожалуйста, подробнее о курсе. Для кого он может быть полезен?

— Курс называется «Практические аспекты проведения противоопухолевой лекарственной терапии», его продолжительность – 36 академических часов. Преимущественно он предназначен для врачей-онкологов и медицинских сестер, работающих в этой области. 

Первый такой цикл прошел в прошлом году для сотрудников клиники «XXIвек». Специалисты остались очень довольны, мы получили много положительных отзывов. Раньше такого цикла не было, это нововведение, поэтому появилась идея внести его в учебный план. В марте прошел второй цикл. К нам приехали специалисты из разных уголков России – из Башкирии, из Нарьян-Мара. В мае начался уже третий цикл – для специалистов из Белоруссии.

— Как появилась идея создания курса? 

— Химиотерапия стремительно развивается. Когда мы только начинали, использовалось всего несколько препаратов. Все новинки и правила работы с ними мы изучали постепенно, получая практический опыт. Сегодня проводятся все новые и новые клинические исследования и появляются все новые и новые препараты.

Когда я стала заниматься преподавательской работой с клиническими ординаторами, я представила себя на их месте и осознала, что вот это огромное количество препаратов просто сваливается на врача. Так и возникла идея создания этого цикла, где мы рассказываем про общие правила химиотерапии.

— Расскажите подробнее о курсе, каким аспектам Вы уделяете особое внимание?

— Помимо основных правил проведения химиотерапии, мы также акцентируем внимание на возможных осложнениях. В частности, например, на кожной токсичности, про которую мало кто знает. Также мы рассказываем про особенности питания пациентов. Демонстрируем установку порт-систем. 

В группу преподавателей входят медсестры нашего отделения, которые показывают, как они используют тот или иной инструментарий. Сейчас появилось очень много всего – различные системы, в том числе, порт-системы, которыми нужно уметь правильно пользоваться. 

Мы рассказываем теорию, многое показываем на практике, и за эти годы у нас вышло уже три методические рекомендации, которые я регулярно передаю в другие регионы. 

Мы активно предлагаем специалистам из других городов присоединиться к нашим образовательным программам. У нас часто проходят вебинары, онлайн-трансляции, которые позволяют врачам обучаться удаленно, не покидая рабочих мест.

— Есть какие-то моменты, которые для вас кажутся элементарными, а для врачей, которые приезжают учиться, чаще всего – открытие? 

— Да, нюансов очень много. Например, если прокапать Фторурацил, через прозрачную систему, не закрытую, то вводится в лучшем случае вода, потому что он разлагается на свету. Такая же ситуация с Дакарбазином. 

Если такой элементарный препарат, как Трастузумаб лишнее количество часов продержать на столе, то тоже в лучшем случае вводится вода.

Последовательность и скорость введения препаратов важны. Обычно у врача огромный поток больных, новые препараты со своими нюансами поступают часто, и не всегда есть возможность подробно изучить каждый из них. Например, уже доказано, что одновременное проведение химио- и гормонотерапии нивелирует действие друг друга. 

Во время мониторинга онкологических служб регионов, я обратила внимание, что очень часто неправильно проводится противорвотная терапия. Бывает, что в одни и те же флаконы вводятся несколько препаратов, а это получается уже другое соединение. Есть только два препарата, которые можно вводить в одном флаконе, а все остальное должно быть последовательно. 

Даже то, что нужно промывать систему небольшим количеством жидкости после введения препарата – для многих открытие.

— Почему курс рассчитан как на врачей, так и на медсестер?

— У нас считается, например, что врач в лучшем случае напишет дозу, а введение препарата – это работа медсестры, разведение, премедикация, промывка – это тоже на усмотрение медсестры. 

Это не медсестра должна знать, а врач, какую премедикацию проводить перед введением каждого препарата. Процедурный лист расписывает врач, мы не отдаем его на усмотрение медсестры. Так происходит, например, в нашем центре. 

Пациентка, которая когда-то была у меня на консультации, где я ей расписала даже процедурный лист, пришла ко мне с осложнениями. Оказалось, что, когда ей начали проводить курс химиотерапии по месту жительства, медсестра не стала вводить ей некоторые препараты, сказала, что это лишнее. 

Мы можем научить врачей устанавливать порт-системы, но если медсестра не знает, как с ней обращаться, то порт-систем у нас не будет или они будут портиться. Есть манипуляции, которые должен правильно выполнить средний медицинский персонал – это правильно установить иглу, правильно капать под правильным напором.

На занятиях мы учим вводить препараты разными устройствами – инфузорами, инфузоматами. Если они вводятся неправильно, то теряют свою эффективность. 

Именно поэтому мы обучаем и медсестер, и врачей. Ведь мы можем ровно столько, сколько умеет и может наша медсестра. За медсестру отвечает врач, она все-таки у него в подчинении. Если врач рулит медсестрой, то это нормально. Хотя бывает, что и наоборот, когда медсестра более опытная. Медсестра – она исполнитель, но не зачинщик идей и думатель, она может сказать врачу о технических ошибках и, если сомневается, то уточнить предписания в том же процедурном листе.

— Как проверяется самочувствие пациента перед проведением химиотерапии?

— Пациент сдает анализы, но бывают ситуации, когда они идеальные, поэтому дополнительно всегда важно спросить его о самочувствии. Например, если у него последние дни диарея, после химиотерапии она только усилится. Или если у него колет в сердце, нужно сделать сначала ЭКГ, проверить, не было ли инфаркта.

Если пациент подкашливает, нужно выяснить, что это – простуда или начинается отек легкого, например. Температуру важно проверить, померить давление, спросить, не тошнит ли, есть ли стул.

— Пациенты часто скептически относятся к дженерикам, по Вашему мнению, между ними и оригинальными препаратами действительно большая разница?

— Все зависит от производителя, также нужно правильно вводить препарат, а потом уже говорить о его эффективности. Отрицательный эффект может быть не из-за того, что препарат плохой, а потому что его неправильно ввели или хранили. 

Оригинальный препарат может быть, например, запакован пластиковой пробкой, а дженерик – металлической. От условий хранения тоже многое зависит, потому что получается другое химическое соединение. 

Дженерики должны делать по той же самой формуле, что и оригинальный препарат, но прямых сравнений мало.

— Что Вы посоветуете пациенту – лечиться в государственной клинике, зная, что врачи будут использовать дженерики или покупать оригинальные препараты самому и идти за свои деньги капать их в коммерческую клинику?

— Мне сложно рекомендовать пациентам покупать дорогие оригинальные препараты, потому что нет никакой гарантии, что, во-первых, это действительно оригинал, и, во-вторых, что вообще можно вылечить пациента как оригиналом, так и дженериком. И заставлять семью тратить огромные деньги на покупку оригинальных препаратов без какой-либо гарантии – неправильно.

К платным клиникам у меня неоднозначное отношение. Если эта клиника просто выполняет рекомендации, которые дали в государственном учреждении, где работают врачи с опытом, – это одна ситуация. Если ее специалисты пытаются сами что-то назначать, то это уже другое. Вообще, лечит не клиника, а конкретные люди, поэтому все зависит от квалификации врача. 

Люди, к сожалению, хотят от нас только любви и ласки, а не знаний. Нужно читать не отзывы пациентов о враче, а лучше предварительно ознакомиться с биографией врача, узнать какое образование он имеет, стаж и места его работы. 

Я когда-то разговаривала с врачами из Аргентины, мне понравилась их фраза: «Мы все работаем в частных клиниках, но для набора опыта мы также работаем и в государственных бесплатных клиниках, где идет огромный поток пациентов».

— Какие проблемы при проведении химиотерапии Вы отмечаете, приезжая в регионы?

— Специалисты часто недооценивают тонкости проведения противоопухолевой терапии. 

В регионах большой поток пациентов, зачастую врачам некогда задумываться о новых препаратах, они также часто необоснованно быстро отменяют лечение. Только «поймали» какие-то осложнения, назвали это аллергией или непереносимостью и сразу отменили назначенную терапию. Очень часто отказывают людям в лечении просто по возрасту – пациента старше 60 лет уже не берут. В итоге он не получает лечения, хотя не все еще возможности использованы. 

К сожалению, мы не можем проводить химиотерапию в нашем центре всем пациентам, у нас недостаточно мест.  Поэтому мы обучаем и помогаем методически, консультируем специалистов. Наша задача заниматься научными исследованиями и брать на себя скорее эксклюзивные ситуации, лечить редкие виды онкологических заболеваний.

Беседовала Мария Козлова

Фото Иоанны Черновой