О диагностике и лечении одного из самых агрессивных злокачественных заболеваний

По данным ВОЗ на 2022 год среди мировой онкологической заболеваемости злокачественные опухоли пищевода занимают 14 место по распространённости, и в то же время рак пищевода занимает 7 место по смертности среди онкологических заболеваний. На ранних стадиях опухоли пищевода практически никак себя не проявляют и не имеют специфических симптомов, а рутинного скрининга рака пищевода в России нет.

О том, в чём особенности этого заболевания, его диагностики и лечения, мы поговорили со специалистами НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова:

• Марией Руслановной Мусатовой — врачом-патологоанатомом патологоанатомического отделения;
• Николаем Владимировичем Хандогиным — врачом-онкологом отделения торакальной онкологии, к.м.н;
• Шейдой Раджабалиевной Абдуллаевой — врачом-онкологом клинико-диагностического отделения, к.м.н;
• Еленой Ивановной Тюряевой — врачом-радиотерапевтом отделения радиотерапии, к.м.н.

Мария Руслановна: Трудность в диагностике заболеваний пищевода заключается в том, что когда опухоль прогрессирует, она становится менее дифференцированной, то есть менее похожей на клетки и ткани, из которых она возникла. Опухоли становятся одинаковыми при взгляде через микроскоп. В этом случае отличить низкодифференцированный плоскоклеточный рак от низкодифференцированной аденокарциномы становится практически невозможно.

Дополнительные сложности вызывает тот факт, что при снижении степени дифференцировки опухоль теряет белки, по которым мы могли бы «узнать» плоскоклеточный рак или аденокарциному при проведении иммуногистохимического исследования. А определение гистологического типа опухоли крайне значимо для выбора стратегии лечения.

Также происходят вторичные изменения — некроз, изъязвление. Тем самым уменьшается количество опухолевой ткани, которая будет попадать в биоптат.

Мария Руслановна: Пищевод в норме выстлан многослойным плоским эпителием. В его просвет может забрасываться соляная кислота из желудка и желчь из двенадцатиперстной кишки. Если это происходит регулярно, слизистая оболочка пищевода приспосабливается к такому воздействию путём метаплазии — превращения клеток многослойного плоского эпителия в клетки желудочного и кишечного типов.

Метаплазия может развиться в разных органах и иногда эти изменения крайне неблагоприятны. В случае пищевода они приводят к развитию пищевода Барретта.

Эти изменения могут произойти вследствие анатомических особенностей, образа жизни, привычек. Сон, принятие горизонтального положения, спортивные нагрузки непосредственно после приёма пищи также оказывают негативный эффект, способствуют забросу содержимого желудка в пищевод.

Николай Владимирович: Мы намеренно требуем результаты многих лабораторных и инструментальных исследований, в том числе повторных, поскольку тактику комплексного лечения определяет не только локализация патологического процесса, но и его размеры, форма роста, патоморфологическая структура, а также источник поражения. Ведь, говоря о новообразованиях — и имея в виду соседство пищевода с органами грудной клетки, анатомическое строение его стенки, — всегда стоит учитывать, что пищевод может быть местом не только исходной (первичной) локализации опухоли и являться причиной поражения близлежащих органов, но и быть вовлечённым в патологический процесс, происходящий в соседних органах. Полноценное обследование помогает оценить состояние пациента не только относительно заболевания, ставшего поводом для обращения за медицинской помощью, но и выявить неизвестные и уточнить течение известных сопутствующих заболеваний.

Например, в ряде случаев помимо плоскоклеточного рака пищевода мы обнаруживали ещё и плоскоклеточный рак трахеи или бронхов. Устанавливался диагноз первично множественного злокачественного новообразования, что, безусловно, в каждом случае влияло на определение тактики лечения. Кроме того, не стоит забывать, что и при установленном диагнозе онкологического заболевания, любое другое неонкологическое заболевание может возникнуть в течение жизни пациента. Поэтому выявление новых симптомов не должно однозначно склонять к выводам о неблагоприятном течении онкологического заболевания, но обязано быть поводом для своевременной диагностики и лечения сопутствующих заболеваний.

На 2024 год, согласно клиническим рекомендациям Минздрава и практическим рекомендациям по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии, пациенты с подозрением на рак пищевода могут быть направлены на следующие обследования:

• эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с мультифокальной биопсией, которое позволяет визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию, оценить угрозу осложнений, а также взять материал для гистологического исследования, чтобы подтвердить диагноз;
• рентгеноскопию пищевода и желудка с пероральным контрастированием, если опухоль перекрыла просвет пищевода и не позволяет провести гастроскоп при ЭГДС;
• эндосонографию (эндоУЗИ, ЭУС) пищевода, позволяющую оценить глубину инвазии опухоли в стенку пищевода и состояние регионарных лимфоузлов;
• при планировании специфического противоопухолевого лечения проводится КТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастированием. Это стандарт уточняющей диагностики при раке пищевода для оценки состояния регионарных лимфоузлов и исключения отдалённых метастазов;
• при подозрении на метастазы в головном мозге или поражений печени, назначается МРТ головного мозга или органов брюшной полости;
• ПЭТ-КТ (с 18F-ФДГ) для выявления отдалённых метастазов;
• бронхоскопию (фибробронхоскопию, ФБС) для исключения инвазии опухоли в трахею и бронхи у пациентов с опухолями, расположенными на уровне или выше бифуркации трахеи (в месте её разделения на главные бронхи).

Шейда Раджабалиевна: От чего зависит выбор методов лечения при раке пищевода? — Прежде всего от стадии заболевания, локализации опухоли, её гистологического типа, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Именно к химиотерапии при раке пищевода прибегают на II-IV стадиях заболевания. На стадиях II-III химиотерапию назначают до операции либо вместе с лучевой терапией (это химиолучевая терапия), либо отдельно до и после хирургического вмешательства. При наличии отдалённых метастазов (IV стадия), операция обычно невозможна. В этом случае химиотерапия становится основным методом лечения: она помогает контролировать болезнь, уменьшить симптомы и продлить жизнь.

В качестве неоадъювантной (предоперационной) терапии химиотерапию проводят, чтобы уменьшить размер опухоли перед операцией, снизить риск рецидива и метастазов. Адъювантно (после операции) — для уничтожения микрометастазов и снижения риска рецидива.

Такой комбинированный метод позволяет усилить противоопухолевый эффект, уменьшить размер и местное распространение опухоли, улучшая тем самым результаты последующего хирургического вмешательства.

Елена Ивановна: Показания к лучевому, а точнее, к химиолучевому лечению, зависят в том числе и от типа опухоли. При аденокарциномах пищевода полихимиотерапия (когда используют сразу нескольк препаратов) по ряду критериев может быть несколько эффективнее, чем химиолучевое лечение. Однако, при плоскоклеточных опухолях химиолучевая терапия — стандарт неоадъювантного, предоперационного лечения. Послеоперационная же химиолучевая терапия проводится в основном при наличии показаний, как правило, связанных с особенностями хирургического этапа лечения.

При лучевом лечении рака пищевода используется и конформная дистанционная лучевая терапия (чаще всего в рамках химиолучевого лечения), и более контактная лучевая терапия — внутрипросветная брахитерапия. Брахитерапия позволяет локально подвести к опухоли более высокие лечебные дозы при минимальной дозной нагрузке на соседние жизненно важные органы (миокард, лёгкие, спинной мозг). Сейчас брахитерапия преимущественно применяется как метод быстрого и эффективного контроля дисфагии при паллиативном лечении рака пищевода, а также при наличии у пациента противопоказаний или значимых ограничений к химиолучевой терапии, связанных с сопутствующими заболеваниями.

Объём облучаемых зон — это вопрос дискуссионный. Локализация опухоли в том или ином отделе пищевода влияет на то, какие именно региональные лимфоузлы чаще всего поражаются метастазами. Возникает вопрос включать ли в целевой объём только явно метастатические лимфоузлы, подтверждённые инструментальными методами обследования, или включать также зоны возможного субклинического распространения. При первом подходе есть риски развития регионарных рецидивов, при втором — увеличение частоты ранних и поздних реакций осложнений лечения.

Николай Владимирович: Важен мультимодальный взвешенный подход, объединяющий несколько методов лечения в определённой последовательности. При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и других органах возможно выполнение эндоскопической внутрипросветной операции — эндоскопической диссекции в подслизистом слое, которая для пациента выглядит как обычная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), но под наркозом.

Если опухоль можно удалить хирургически, но есть подозрение, что лимфатические узлы могут быть поражены, то в зависимости от клинической ситуации, проводится курс предоперационного лечения: химиотерапия и лучевая терапия — совместно или самостоятельно, одновременно или последовательно. По окончанию курса оцениваются показания для хирургического этапа лечения.

При отсутствии отдалённых метастазов показана эзофагэктомия — удаление всего пищевода с замещением его желудком. Современный этап развития хирургии и опыт клиники позволяют выполнять операцию минимально травматичным способом без ущерба для радикальности.

Если говорить в целом о хирургии пищевода — это один из самых сложных разделов хирургии. Особенности лимфообращения в стенке пищевода формируют необходимость его полного, а не частичного удаления. При эзофагэктомии объём операции определяют с учётом вовлечения в патологический процесс соседствующих с пищеводом аорты, трахеи, бронхов, лёгких, глотки, гортани, печени, желудка и селезёнки. Случалось выявлять распространение опухоли пищевода на лёгкое. Чтобы полностью удалить опухоль, требовались сегментэктомия или лобэктомия — удаление сегмента или доли лёгкого. Без такого объёма операции опухоль осталась бы. Технические особенности операции могут требовать резекции или удаления и других соседних органов. Формирование желудочного стебля и анастомоза между культёй пищевода и желудком — ответственные этапы, от которых, в том числе, зависит исход всего хирургического лечения.

Решение об операции — совместный ответственный шаг пациента и хирурга. Важно понимать возможные послеоперационные осложнения. Самое грозное осложнение — это несостоятельность анастомоза (нарушение герметичности места соединения пищевода и желудка) и нарушение кровоснабжения в сформированном желудочном стебле. В ситуации неблагоприятного течения послеоперационного периода может потребоваться формирование эзофагостомы (оставшаяся часть пищевода выводится в разрез на шее) и гастростомы (формируется трубчатый доступ в желудок) для введения лекарств и питания. Реконструкция желудочно-кишечного тракта с восстановлением его непрерывности и физиологического питания проводится вторым этапом хирургического лечения спустя 3-6 месяцев. Многие пациенты об этом не знают, однако учёт этих рисков важен при принятии решения об операции. Понимание рисков и последствий формирует осознанную готовность пациента к операции и послеоперационному периоду.

Елена Ивановна: В случае опухолей пищевода основной наиболее тягостный симптом — дисфагия. Нередко опухоль манифестирует именно тогда, когда перекрывает уже просвет пищевода, и вызывает ощутимые нарушения глотания. Нередко к моменту выявления опухоли диагностируется IV стадия заболевания, когда показано паллиативное лечение. В этом случае лучевая терапия может применяться для снижения выраженности дисфагии. Контактное облучение — брахитерапия, — позволяет более коротким по продолжительности и более безопасным образом для пациента (ведь воздействие оказывается только на саму опухоль) уменьшить дисфагию и обеспечить достаточно продолжительный и стойкий лечебный эффект.

Николай Владимирович: Онкологическое заболевание — это не приговор: его лечением нужно заниматься. И цель лечения онкологического заболевания — сохранение качества жизни.