Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения вкл.выкл.
Обычная версия сайта
Email 8 (812) 43-99-555 с 9 до 21 часа
без выходных

Таких пациенток мало, но они могут быть полностью излечены: EOTTD и Центр онкологии им. Петрова сформируют стандарты лечения трофобластической болезни

Дата публикации: 29.07.2019

Совместное заседание EOTTD (EuropeanOrganisationforTreatmentofTrophoblasticDisease - Европейского общества по лечению трофобластической болезни) и Центра по лечению герминогенных опухолей, который работает на базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, состоялось в рамках онкологического форума «Белые ночи 2019». По итогам заседания было принято решение объединить усилия европейских и российских специалистов по лечению трофобластической болезни. О сложностях диагностики и лечения этого заболевания, а также о том, как совместная работа с иностранными специалистами поможет спасти жизнь молодых женщин, рассказывают Елена Александровна Ульрих, профессор, врач-онколог онкогинекологического отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и Гульфия Мидхатовна Телетаева, к.м.н., врач-онколог отделения химиотерапии и инновационных технологий НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.


Трофобластическая болезнь (хориокарцинома, пузырный занос) – редкая злокачественная опухоль эмбриональных трофобластических тканей, относящаяся к группе герминогенных опухолей. Частота развития составляет всего 1% от всех злокачественных заболеваний женских половых органов, поражает молодых женщин преимущественно репродуктивного возраста, обладает очень высокой злокачественностью, отличается быстрым отдалённым метастазированием. Заболевание всегда связано с беременностью, так как причина трофобластической болезни - генетическая поломка, которая образуется при неправильной «закладке» плода. Еще одна особенность опухоли – высокая чувствительность к системной лекарственной терапии, что при грамотном лечении позволяет достичь полного регресса у 95% пациенток и сохранить их репродуктивную функцию.

Елена Александровна, Гульфия Мидхатовна, в чем трудности диагностирования хореокарциномы?

Елена Александровна Ульрих: Симптомы хориокарциномы дают о себе знать, когда заболевание прогрессирует в виде профузных маточных кровотечений после окончания беременностей (после родов, абортов) или уже есть метастазы в отдаленных органах – лёгких, головном мозге, печени. К сожалению, причиной поздней диагностики является отсутствие онкологической настороженности   у акушеров-гинекологов из-за редкой встречаемости данной злокачественной опухоли у молодых женщин. Необходим правильный сбор анамнеза, а также взятие специфического маркера β-ХГЧ – для этого заболевания характерен его высокий уровень. Вне беременности он не должен быть повышен, а то, что он повышен – косвенный признак трофобластической болезни.

Michael Seckl - один из лидеров Европейской школы лечения  заболеваний трофобласта, который участвовал в заседании, состоявшемся в рамках онкофорума «Белые ночи 2019», подчеркнул, что в случае обнаружения метастазов невыясненной природы у молодых женщин, необходимо «держать в уме» хориокарциному и провести тщательный сбор анамнеза и диагностические исследования для того чтобы подтвердить или исключить этот диагноз.


Гульфия Мидхадовна Телетаева: Злокачественные трофобластические опухоли — уникальные опухоли женского организма, возникновение которых всегда ассоциировано с беременностью. Они могут возникнуть как во время беременности, так и после её завершения не зависимо от срока окончания беременности и её исхода. Это может быть благополучно протекавшая беременность, завершившаяся родами, самопроизвольный выкидыш или прерывание на любом сроке беременности.  

Лечение больных этой опухолью, в соответствии с современными стандартами, должно проводиться в условиях высокопрофессионального медицинского учреждения, обладающего всеми диагностическими возможностями и, главное — успешным опытом лечения. Это является основным условием излечения абсолютного большинства больных и сохранения у них репродуктивной функции.

Какой комплекс лечения должна получать пациентка?

Гульфия Мидхадовна Телетаева: Основным методом лечения трофобластических опухолей является противоопухолевая лекарственная терапия. Стандартная химиотерапия позволяет достичь полного выздоровления у абсолютного большинства больных без применения дополнительных методов лечения. Речь идет не о дорогостоящих таргетных и онкоиммунологических препаратах, а о стандартных и абсолютно доступных режимах химиотерапии. Причем о препаратах, которые давным-давно вошли в наш арсенал, которые мы хорошо знаем. Нам известен профиль токсичности данных цитостатиков, все осложнения предсказуемы и ожидаемы.

Успех химиотерапии определяется соблюдением ряда важных условий:

- лечение следует проводить только в специализированной клинике, располагающей современными возможностями диагностики и опытом успешного лечения этой категории больных;

- лечение должно начинаться со стандартной химиотерапии I линии, режим которой определяется принадлежностью пациентки к одной из групп риска развития резистентности опухоли;

- группа риска определяется по шкале FIGO (2000 г.) с учётом результатов обследования: ≤6 баллов соответствуют низкому риску, ≥7 баллов соответствуют высокому риску;

- пациенткам, получавшим ранее нестандартные режимы химиотерапии, после определения группы риска следует начать стандартный режим;

- кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу лекарственного лечения, которое необходимо проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией.

И конечно же еженедельно необходимо контролировать опухолевый маркер β-ХГЧ. Об эффективности лечения свидетельствует прогрессивное снижение его уровня. Лекарственное лечение проводится до нормализации уровня маркёра, после чего проводятся дополнительные 2-4 цикла консолидирующей химиотерапии с использованием этого же режима.


Елена Александровна Ульрих: Иногда после проведенной химиотерапии мы видим неполный регресс, а частичный. В этом случае пациентки подвергаются циторедукции, то есть вся остаточная опухоль - очаги в матке, метастазы в легком удаляются хирургическим путём.

Хирурги включаются в процесс лечения и в ситуации, когда проведение химиотерапии невозможно. Недавний случай - молодая пациентка с трофобластической болезнью группы высокого риска, с выраженной аллергической реакцией на обязательные компоненты химиотерапии, которая должна была ее излечить. Схема химиотерапии у нее менялась дважды, привлекались реаниматологи для блокирования аллергических реакций, однако поведение химиотерапии в полном объеме было невозможным.

Мы провели консилиум с нашими европейскими коллегами по этой пациентке и приняли решение о хирургическом вмешательстве.

В итоге лечение этой молодой пациентки было все равно успешным - было выполнена органосохраняющая хирургия: удаление опухолевого очага в матке и метастаза в легком, при гистологическом исследовании которых был выявлен выраженный лечебный патоморфоз на проводившуюся химиотерапию. При этом, произошло снижение опухолевого маркера ХГЧ  в послеоперационном периоде до нормальных показателей, что указывало на полное излечение больной.

Чем чревата неправильно выбранная тактика лечения?

Гульфия Мидхатовна Телетаева: Опухоль редкая, за свою пятнадцатилетнюю практику я видела не более двадцати пациенток с трофобластической болезнью. В лечении хориокарциномы много нюансов, необходимо очень четко соблюдать режим химиотерапии – важен правильный подбор схемы, дозы, соблюдение интервалов между циклами терапии и многое другое.  Больные должны получать лечение только в тех учреждениях, которые имеют опыт лечения трофобластической болезни. Потому что цена неопытности и эксперимента в данной ситуации -  это жизнь каждой конкретной пациентки.

В качестве примера могу привести клинический случай, когда в марте 2012 году меня пригласили проконсультировать пациентку, находившуюся в отделении нейрореанимации одной из петербургских клиник, больная была в состоянии комы. Девушка госпитализирована в отделение в тяжелом состоянии: с клиникой левостороннего гемипареза, с интенсивными головными болями и нарушением сознания (сопор). По данным МРТ головного мозга выявлены зоны массивного кровоизлияния в мозг, в связи с чем выполнены две декомпрессионных краниотомии и удаление гематом головного мозга: из правой теменной доли, затем, спустя неделю из левой лобной доли. Состояние пациентки оценивалось как критическое, диагноз оставался неясным. Только после подробной беседы с родственниками пациентки и детального выяснения анамнеза была заподозрена трофобластическая болезнь – в сентябре 2010 года на раннем сроке беременности (5-6 недель) у пациентки произошёл самопроизвольный выкидыш, выполнено выскабливание полости матки. В октябре 2010 года началось повторное маточное кровотечение, медикаментозная коррекция оказалась безуспешной в связи с чем ей была выполнена ампутация матки, на основании гистологического заключения поставлен диагноз – трофобластическая болезнь. К сожалению, дальнейшее лечение заболевания ей не было предложено, не было разъяснено, что заболевание онкологическое.

Анализ крови на специфический маркер подтвердил диагноз, уровень β-ХГЧ составил 115 000 ед. Несмотря на критическое состояние, пациентке, которая была в коме, начали проводить химиотерапию. Благодаря лекарственному лечению, уже после первого цикла терапии, удалось вывести больную из комы и стабилизировать её состояние. Дальнейшее лечение было продолжено в нашем центре. Дополнительные диагностические обследования выявили метастазы в лёгких, селезёнке, а также наличие флотирующего тромба в левом предсердии. Но несмотря на тяжелую клиническую ситуацию и массивную диссеминацию процесса, грамотно подобранная и проведенная в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова химиотерапия позволила к июлю 2012 г. достичь полного регресса всех проявлений заболевания и нормализации маркера. На сегодняшний день сохраняется полный регресс опухолевого процесса (длительность 7 лет+), активности процесса нет.

Елена Александровна Ульрих: Думаю, что в России ставится не более 40 таких диагнозов в год, и это только предположение, ведь в российском раковом регистре это заболевание не выделено в отдельное. По МКБ оно шифруется либо как онкологическое заболевание матки, либо как герминогенная опухоль.

Мы можем опираться на данные каких-то отдельных клинических работ, диссертационных исследований, то есть какие-то цифры мы можем найти и апеллировать ими, но у нас нет регистра.

За рубежом созданы  раковые регистры по диагностике и лечению трофобластической болезни. Например, в Великобритании их два - в Лондоне и Шефилде, в стране с низкой заболеваемостью хориокарциномой. Они смогли со всеми онкологическими центрами договориться и собирают статистику по трофобластической болезни. Они аккумулируют и суммируют все эти данные и соответственно результаты лечения.

Европейское общество по лечению трофобластической болезни готово сотрудничать с российскими онкологическими центрами, имеющими опыт в лечении хориокарциномы. Ведь заболевание редкое, а для того, чтобы сделать выводы об эффективности тех или иных методов  лечения необходимо объединение данных популяционных и госпитальных регистров европейских стран, включая и Россию.

Какие совместные мероприятия с EOTTD запланированы?

Елена Александровна Ульрих: Сотрудничество дает возможность проведения совместных с европейскими специалистами консилиумов. Потому что есть серьезные, трудные ситуации, когда сложен выбор тактики лечения. Например, когда молодая пациентка заинтересована в том, чтобы сохранить матку для будущей беременности, а опухоль на грани превращения в резистентную форму, когда может потребоваться радикальное лечение.

Запланировано и совместное клиническое исследование, на основании которого будут сформированы стандарты лечения трофобластической болезни. 

Заказать обратный звонок

Оператор call-центра перезвонит Вам в течение суток с 9.00 до 21.00

Записаться на прием

Оператор call-центра свяжется с Вами для подтверждения Вашего визита к врачу с 09.00 до 17.00 пн.-пт.

Написать письмо
Кому
ФИО автора

Внимание! Согласно 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»
Вы получите официальный ответ в течение 30 дней

Обращение