Знают про вас то, что вы сами про себя не знаете

Как устроена служба врачей-патологоанатомов, которые каждый день работают над постановкой точных диагнозов

Врачи-патологоанатомы – это специалисты, без участия и экспертизы которых диагностика невозможна. Но их будни остаются в закулисье не только для пациентов, но и для других специалистов в онкологии. Чтобы рассказать о том, из чего состоит работа врачей, благодаря которым пациенты получают персонализированное лечение, мы поговорили с Диной Александровной Чугловой – врачом-патологоанатомом патологоанатомического отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Дина Александровна, расскажите, пожалуйста, про профиль вашей работы.

Нужно начать с того, что большую часть работы врача-патологоанатома занимает прижизненная диагностика. И, хотя мы редко видимся с пациентами, мы знаем, что наше заключение может драматическим образом повлиять на их судьбу. Поэтому на нашем этапе работы мы стараемся всячески помочь, стремимся обеспечить максимальную точность и своевременность заключения.

При подозрении на опухоль проводится биопсия. Онколог берет небольшой фрагмент ткани либо с помощью скальпеля, либо при помощи трепанационной иглы (полой трубки с острым концом). Последний способ забора тканей применяется в том случае, если материал нужно взять, например, из молочной железы, простаты или из лимфоузлов, то есть из тех органов и тканей, которые располагаются в грудной клетке или брюшной полости и которые сложно иссечь непосредственно скальпелем. Обычно хирург берет несколько, от трех до пятнадцати столбиков, и присылает нам.

Наша задача – определить, есть в забранной ткани опухоль или нет. И если есть – понять, какой она имеет биологический потенциал: доброкачественная ли она, имеет ли она промежуточный или пограничный характер, или она всё же злокачественная. Так же мы во многих случаях можем понять, появилась ли эта опухоль изначально здесь, в этом органе, в этих тканях, или же метастазировала из другого органа.

Как определяется степень злокачественности опухоли?

В отношении разных локализаций могут быть свои нюансы, но в общем и целом в первую очередь оценивается характер роста новообразования. Опухоль может быть инвазивной или оттеснять окружающие ткани; может окружаться капсулой или выходить за пределы этой капсулы; может иметь симметричный или асимметричный характер в случае меланоцитарных новообразований. Оценивается и степень схожести с нормальной тканью. Затем мы оцениваем размер опухолевых клеток, степень их вариабельности относительно друг друга по размеру и форме, количество митозов и наличие фокусов некроза.

Если мы видим, что опухоль теряет сходство с нормальной тканью, из клеток которой она появилась; если мы видим, что опухолевые клетки очень быстро делятся, прорастают в окружающие сосуды и нервы, в глубокие слои органа или даже выходят за его пределы – в таком случае, мы можем с достаточной уверенностью говорить о ее злокачественном характере.

Персонализированное лечение

Для некоторых локализаций, например, для рака молочной железы, мы можем определить помимо степени злокачественности опухоли, ещё и то, чувствительна ли она к тем или иным видам терапии. Например, мы можем установить, есть ли экспрессия рецепторов эстрогена, прогестерона, рецепторов эпидермального фактора роста (HER2), определить наличие микросателлитной нестабильности (MSI), лиганда рецептора программируемой клеточной гибели (PD-L1) и другие характеристики опухолевой клетки.

Эта информация нужна лечащему врачу, для того, чтобы понять, будет ли чувствительна опухоль к тому или иному лекарственному препарату. То есть результаты нашего исследования биоптата позволяют врачу подобрать наиболее подходящее лечение для каждого пациента.

Так, например, в случае рака молочной железы, пациентка может получить лекарственную терапию до операции. Это позволяет уменьшить размер опухоли и, соответственно, в дальнейшем объём хирургического вмешательства. Тогда можно будет сохранить пациентке часть органа, не делать мастэктомию.

Исследование операционного материала

Если пациенту уже поставили диагноз, и он проходит хирургическое лечение, в таком случае к нам на исследование попадает фрагмент органа, фрагмент мягких тканей, кости или целый орган, пораженный опухолью (например, молочная железа, большой фрагмент кишечника, желудок, мочевой пузырь или предстательная железа).

Здесь задача патолога уже заключается в том, чтобы правильно определить стадию заболевания, то есть степень распространения опухоли внутри органа и за его пределы.

Дело в том, что до операции стадия устанавливается на основании осмотра лечащим врачом и данных лучевых методов диагностики. Финальную точную стадию заболевания устанавливают уже врачи-патологоанатомы. Для этого мы анализируем, на какие слои органа проникает опухоль; выходит ли опухоль за его пределы; есть ли в лимфоузлах метастазы. И чтобы не ошибиться, необходимо тщательно исследовать удаленный фрагмент, найти опухоль, разрезать ее в правильном направлении по отношению к слоям органа и взять наиболее репрезентативные образцы.

Помимо всего прочего, мы также можем описать ещё и некоторые микроскопические характеристики опухолевого процесса, по которым можно косвенно судить о прогнозе для пациента. Например, распространение метастаза за пределы лимфоузла, наличие инвазии опухоли в сосуды. Мы стараемся найти неблагоприятные признаки и сообщить об этом в своем заключении.

Другая важная задача, которая перед нами стоит на послеоперационном этапе – это оценка качества проведенного хирургического лечения. Мы оцениваем края резекции удаленного фрагмента органа под микроскопом для того, чтобы понять, не остались ли опухолевые клетки в теле пациента.

При исследовании операционного материала после неоадъювантной лекарственной терапии патолог также может оценить эффективность лечения. Опухоль может уменьшаться, замещаться рубцовой тканью или даже полностью погибнуть.

Если говорить про установление стадии заболевания: подход к стадированию отличается в зависимости от локализации опухоли? Ведь, например, опухоли ЦНС не стадируются по системе TNM (tumor, nodus, metastasis).

В подавляющем большинстве случаев мы обращаемся именно к TNM. Есть некоторые особенности именно в патоморфологическом стадировании (pTNM) в некоторых локализациях. Опухоли ЦНС действительно стоят несколько особняком, что связано с особенностями локализации (прим. ред.: система TNM фиксирует степень распространения метастазов, а опухоли головного мозга крайне редко метастазируют вовне). Но поскольку в общей картине онкологической заболеваемости процент опухолей ЦНС крайне низок, к TNM мы обращаемся в подавляющем большинстве случаев.

Нужно подчеркнуть, что любые системы оценки, например, оценки ответа опухоли определенной локализации на ту или иную терапию, – связаны со стремлением оценить риск дальнейшего прогрессирования заболевания и со стремлением выбрать наилучшую лечебную тактику. Особенно если лечение агрессивное – выбор его должен быть оправдан бенефитами для будущего пациента.

Если патоморфолог работает над исследованиями опухолей всех нозологий — получается такой специалист должен знать тонкости всех видов злокачественных новообразований?

Опухолей сотни видов, невозможно одинаково хорошо знать все из них. В Европе и США патологоанатомы специализируются на нескольких видах онкопатологии. В России нормативно и формально такой субспециализации на данный момент нет. Но в нашем отделении разделение патологов по локализациям есть. Например, среди нас есть специалисты, которые занимаются исключительно саркомами мягких тканей и костей. Такой подход повышает и качество, и сроки исследования.

В какие этапы проводится гистологическое исследование?

Сначала хирург на этапе биопсии иссекает фрагмент ткани. Его помещают в маленькую баночку с формалином и передают в лабораторию. На преаналитическом этапе в лаборатории этот фрагмент фиксируется – «консервируется» в формалине, который позволяет сохранить структуру ткани и предотвращает гниение.

Затем фрагмент проводится в спиртах и заливается парафином. С парафинового блока делают тонкие срезы. Они монтируются на предметное стекло, окрашиваются гематоксилином и эозином и передаются врачу-патологоанатому. В среднем для малого (биопсийного) материала весь этот процесс может занимать от одного до трёх дней. Сроки зависят от размера фрагмента, от того, требуется ли – например, если в качестве материала поступает кость, – декальцинация: удаление солей кальция из тканей.

Если речь идет о подготовке операционного материала, то этот процесс занимает больше времени: может потребоваться предварительная фиксация образца перед вырезкой. Сама вырезка также занимает определенное время. При опухоли кости, например, необходимо распилить кость на тонкие пластинки. Собственно, это – как и исследование лимфоузлов, удалённых хирургом, и поиск в них метастаза, – требует времени.

И далее мы переходим уже к аналитическому этапу, когда непосредственно врач-патологоанатом работает с материалом. В сложных случаях на этом этапе работы могут понадобиться дополнительные методы исследования, например, иммуногистохимия (ИГХ), флуоресцентная in situ гибридизация (FISH).

Исследование может проводиться в несколько этапов, и каждый этап удлиняет процесс постановки окончательного диагноза.

Нет биопсии — нет диагноза

Может ли сбор материала для проведения гистологического исследования по каким-то причинам осложняться? Предположим, по факту «неудобной» локализации опухоли?

Строго говоря, если нет биопсии, то нет и диагноза. Поэтому нужно получить хотя бы небольшой биоптат. Если обратиться к статистике за 2023, самый низкий удельный вес морфологической верификации диагноза – при опухолях печени и внутрипеченочных желчных протоков и поджелудочной железы (80,5% и 80,9%).

А если пациент проходит сначала лечение в неоадъювантном, а затем в адъювантном режиме, как часто для него может проводиться исследование?

Может проводиться несколько раз. Предположим, речь идет о раке молочной железы. Сначала после проведения трепан-биопсии, когда опухоль ещё находится в теле пациентки, устанавливается диагноз. С учётом данных, которые мы представим лечащему врачу, избирается лечебная тактика, назначается неоадъювантная терапия.

Через определенное время после начала лечения оцениваются клинические результаты: уменьшилась ли опухоль, не появились ли новые метастатически пораженные лимфоузлы.

Затем, в подавляющем большинстве случаев, пациентка оперируется. Тогда мы для исследования получаем первичную опухоль и оцениваем её ответ на терапию до операционного вмешательства.

С учётом полученных данных пациентке назначается дальнейшая адъювантная терапия. К сожалению, опухоль может рецидивировать, могут появляться новые очаги, например, отдалённые метастазы.

В отношении этого материала мы также оцениваем биологические характеристики опухоли. К сожалению, опухоль способна свои характеристики изменять. Обнаруженные на очередном исследовании опухолевые клетки могут отличаться от клеток исходной опухоли и иметь нечувствительность к проводимому лечению. В этом случае данные полученные с помощью иммуногистохимического исследования могут показать, что необходимо корректировать лекарственную терапию, чтобы воздействовать на опухоль.

Насколько процедура сбора материала схожа, если речь идет о гистологическом или цитологическом исследовании?
(прим. ред.: врачи-патологоанатомы проводят именно гистологические исследования. Исследование клеточного материала проводят специалисты-цитологи)

Сама процедура отличается. Для цитологического исследования можно забрать клетки тонкой иголкой и шприцом, щеточкой для забора клеток. Для цитологического исследования этого может быть достаточно.

В каком случае релевантно именно цитологическое, а не гистологическое исследование?

Цитологическое исследование не требует длительного преаналитического этапа и выполняется достаточно быстро. В некоторых случаях, например, в случае новообразований щитовидной железы попытка выполнить трепан-биопсию может быть чревата кровотечением. Кроме того, достоверно отличить, например, фолликулярную аденому от карциномы на ранних стадиях возможно только при исследовании операционного материала. Поэтому применяется тонкоигольная аспирационная биопсия.

В массовом скрининге, например, рака шейки матки тоже нет смысла иссекать фрагмент ткани. Потому что можно специальной щёточкой собрать достаточное для диагностики количество клеток. В том случае, если цитолог видит подозрительные клетки, последующее выполнение более травматичного вмешательства (биопсии) оправдано.

Лечащий врач принимает решение, какой тип исследования будет наиболее целесообразен, взвешивая риск и пользу.

Приходится ли вам проводить исследование материала пациента, прямо в то время, когда его оперируют? Для чего проводится такое исследование?

Это интересный вопрос. Вообще срочное гистологическое исследование выполняется путем изготовления срезов с замороженного фрагмента ткани. Качество этих срезов существенно ниже, чем у срезов фиксированного фрагмента, залитого в парафиновый блок. Поэтому и чувствительность метода ниже.

Ситуации, при которых, по сути, на операционном столе определяется, злокачественная ли это опухоль или доброкачественная, в идеальном мире быть не должно. В нашем центре такого практически никогда не бывает.

Другой вопрос, что интраоперационно патоморфологов могут попросить оценить края резекции, когда проводится органосохраняющая операция или когда хирурги пытаются сохранить кожу и сосок при выполнении подкожной мастэктомии с одномоментной имплантацией. Тогда, чтобы убедиться, что опухолевые клетки точно не остались в тканях подсосковой зоны, мы выполняем срезы замороженного фрагмента ткани прямо во время операции. Ведь важен не только косметический аспект этой операции, но и радикальность.

И в завершение нашего разговора: как часто вы сталкиваетесь с тем, что профиль вашей работы интерпретируют превратно?

На самом деле, лично я сталкиваюсь с такими ситуациями редко, потому что большая часть моих друзей – врачи, которые хорошо знают, чем мы занимаемся.

Если кто-то из новых знакомых озвучивает какие-то заблуждения о специальности врача-патологоанатома, это значит лишь то, что этот человек и его близкие не сталкивались с онкологией, и это хорошо.