Лечим орган, который определяет человека как личность

О работе нейрохирурга в онкологии, современных подходах диагностики заболеваний и сложном выборе, который часто стоит перед пациентами и врачами

В России не так много нейрохирургов. Это специалисты достаточно узкого профиля. Что и говорить о нейрохирургах в онкологии?

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова отделение нейроонкологии открылось в конце 2021 года. Этот шаг позволил принимать пациентов на диагностику и лечение опухолей центральной нервной системы как первичных, так и вторичных – метастатических.

К разговору о работе онколога в нейрохирургии мы пригласили Ивана Александровича Курносова – к.м.н., врача-онколога, нейрохирурга, заведующего отделением нейроонкологии.

Иван Александрович, какие заболевания наиболее часто встречаются в нейроонкологии? С какими формами опухолей чаще всего работают нейрохирурги в онкологии?

Самая частая опухоль – это опухоль оболочек мозга. Зачастую такие опухоли не очень крупные. Большая часть пациентов, которые столкнулись с таким заболеванием, наблюдаются или проходят лучевую терапию, но не проходят хирургическое лечение.

Если говорить об опухолях, с которыми часто сталкиваются врачи при хирургическом вмешательстве – это глиальные опухоли. Глиобластома – половина от всех глиальных опухолей. Здесь же – крупные менингиомы и метастазы различных опухолей в головном мозге.

Какова общая распространенность злокачественных опухолей центральной нервной системы среди общей онкологической заболеваемости?

Распространение относительно небольшое. Общемировая картина – 2% среди взрослых. У детей – 12% от всех других опухолей. Но речь идет именно про первичные опухоли ЦНС, здесь мы не говорим про вторичные опухоли.

Под «вторичными опухолями» имеются в виду метастазы в мозг?

Да, это метастазы в мозг при раке лёгкого, в половине случаев – при опухолях молочной железы, при меланоме.

Клиника не сходится

Каковы особенности диагностики центральной нервной системы?

Золотой стандарт – МРТ с контрастом, но есть и свои особенности. Дело в том, что некоторые вещи могут на МРТ не проявиться. Но клинически, на основании неврологического статуса, мы можем эти особенности заметить. Поэтому, безусловно, МРТ головного мозга является определяющим фактором диагностики, по которому ставится, уточняется локализация. Но особое внимание мы уделяем осмотру пациента.

Вы упомянули термин «неврологический статус» – имеются в виду нарушения неврологического профиля?

Мы ведь лечим орган, который определяет человека как личность, и все изменения в этом органе, проявляются на разных уровнях.

На каждом нейрохирургическом отделении обязательно должен быть невролог. Его задача – оценить, есть ли диссоциация: есть ли разница между клинической картиной и изменениями на снимках. Нередко у меня бывают ситуации, когда я смотрю на снимки, смотрю на пациента и понимаю, что что-то где-то мы не увидели. Клиника не сходится. Тогда назначается дополнительное обследование, где зачастую и выявляется тот фактор, который определил клиническую картину.

Как развивается динамика нарушения тех или иных высших мозговых функций: до операции и после?

Здесь важно говорить о феномене перифокального отёка. Он, как правило, распространяется вокруг опухоли и вызывает смещение, сдавливание и нарушение функции нервных структур. И тут есть развилка.

Если область, которая отвечает за определенную психическую функцию, была поражена опухолью, и та или иная функция выпала, то вернуть её, к сожалению, уже невозможно – даже отсутствие какой-то своей части мозг переносит гораздо проще, чем её болезнь. А если изменения функций, когнитивные изменения были связаны с давлением, с распространением перифокального отёка вокруг опухоли, то, как правило, эта функция восстанавливается после операции – ведь мы убрали сам агент, вызывающий этот отёк, то есть саму опухоль.

Опишу один клинический случай:

Это иллюстративный пример: восстановление функций возможно, если их регресс не был следствием разрушения мозгового вещества. Если мозговое вещество разрушено, то последствия, увы, необратимы.

Перифокальный отёк – это неизбежный эффект развития опухоли?

Это реакция мозга на патологический процесс. Если у пациента ослабла та или иная функция, ему назначают специальный препарат, дексаметазон, который снимает отек. Тогда у пациента всё восстанавливается, потому что сам отёк распространяющийся с опухолью, сняли.

Но перифокальный отёк может быть и кратковременным следствием операции?

Безусловно. Операция – это хоть и необходимое лечение, для мозга это травма, и мозг реагирует на неё закономерным образом. Отёк после операции – это непосредственная реакция ближайших тканей мозга. Соответственно, после операции, в течение 2-3 дней этот отёк немного увеличивается, могут нарушаться какие-то функции. Но далее он уходит, зачастую – целиком и полностью.

Когда мы убираем опухоль, мы тем самым совершаем внутреннюю декомпрессию. И создаем место, чтобы мозгу было куда расправляться. Ведь и угнетение сознания, угнетение функций – это зачастую, признак того, что голове «тесно». Поэтому, после операции, как правило, отёки проходят без каких-то сложностей на 3-4 сутки.

Поддерживать у пациентов максимальное качество жизни

Как оценивается стадия заболевания в нейроонкологии?

Система TNM, которая используется для классификации опухолей в других органах, для стадирования опухолей головного мозга не применяется. Дело в том, что эта система построена, в первую очередь, на степени распространения метастазов, а опухоли головного мозга крайне редко метастазируют вовне.

Еще один важный момент в этом вопросе: в 2021 году вышла новая классификации опухолей центральной нервной системы. И важным маркером, в рамках этой классификации, является наличие генетических особенностей опухоли, в том числе наличие определенных мутаций, вроде мутации в генах IDH.

Наша классификация строится на степени дифференцирования опухоли.

Грубо говоря, чем менее дифференцирована опухолевая клетка, тем более бесконтрольно она делится, тем более агрессивна она может быть, и тем сложнее она поддается лечению.

Окончательный диагноз формируется на основании патоморфологического заключения и зависит от того, насколько опухолевые клетки отличаются от нормальных.

Этой дифференцировки присваивается определенный «grade» от 1 до 4. Grade 4 – это максимально агрессивные опухоли, а grade 1 – максимально доброкачественные опухоли. И в зависимости от этого показателя и наличия определённых мутаций, мы ставим заключительный диагноз. И чем более агрессивна опухоль, тем, конечно, и лечение, безусловно, агрессивнее.

Та же глиобластома, одна из самых агрессивных опухолей, довольно плохо лечится. В случае этой формы опухоли для выживаемости большое значение имеет то, какой её объём удаляется. Все дальнейшие методы, химиотерапия, лучевая терапия – конечно, они вносят свой вклад. Но если опухоль не удалена, то эффективность будет минимальной.

При grade 2 опухолях, например, в случае астроцитомы, опухоль может медленно расти годами. И в некоторых случаях, например, при глубокой локализации опухоли, когда новообразование труднодоступно, стоит оценить необходимость хирургической резекции. Потому что резекция – удаление опухоли или её части – может привести к появлению у пациента неврологического дефицита.

То есть если зона, скажем так, рискованная с точки зрения проведения хирургического вмешательства, то в некоторых случаях имеет смысл от него отказаться.

При этом речь не идет о том, что не нужно лечиться. Разумеется, нужно провести биопсию, оценить возможности лучевой терапии, химиотерапии.

Что имеется в виду под неврологическим дефицитом?

Дело в том, что если мы, допустим, рассматриваем grade 2 опухоли, то где-то между опухолевыми клетками, проходят ещё и функционирующие волокна. Теперь, предположим: до операции человека выраженным образом ничего не беспокоило, но, когда его прооперировали, у него появилась слабость в конечностях. Это неправильно: мы должны поддерживать у пациентов максимальное качество жизни.

Вопросы персонализированной медицины

Поддерживать качество жизни – речь идет о том, чтобы лечение не поставило под большие риски важные функции?

Безусловно. Есть такой термин, который мы сейчас пропагандируем – онкофункциональный баланс, то есть баланс между тем, чтобы удалить или частично оставить опухоль и тем, чтобы сохранить, восстановить или потерять ту или иную значимую функцию.

Кроме того, очень значимы возможности внебольничной автономности пациента. К примеру, если мы берём максимально злокачественный вариант – глиобластому, то медиана выживания пациентов, увы, не высока. И поэтому, предпринимая хирургическое вмешательство, мы должны понимать, не вызовем ли мы этим грубый неврологический дефицит у пациента. Если он, например, утратит способность себя обслуживать, – то, собственно, зачем эта операция нужна? Дальше пациента уже никто ни на какое лечение не возьмет. Пациент инвалидизирован, чтобы прожить, опять же в случае глиобластомы, на несколько месяцев дольше при том с потерей важных функций. А без вмешательств пациент прожил бы, условно, 3-4 месяца, но оставался бы активным человеком.

И это в том числе вопрос персонализированной медицины, вопрос выбора пациента.

Второй момент: если мы сталкиваемся с менее агрессивными опухолями, например с опухолями grade 2, – мы должны продумать, что мы в таком случае можем предпринять. Возможно, в отдельных ситуациях, имеет смысл оставить часть опухоли, чем инвалидизировать пациента. Потому что если опухоль grade 2 радикально удалить, пациент теоретически излечим. Он будет жить очень долго, и если, по факту самого хирургического вмешательства мы нанесем ему грубый неврологический дефицит – это состояние будет сопровождать пациента очень долгое время. Оставив же часть опухоли, мы можем сохранить значимые функции, потому что некоторые опухоли растут медленно.

Не так давно у нас был пациент, молодой мужчина. У него была очень большая опухоль со смещением. Мы оставили небольшую её часть, понимая, что в случае полного удаления, у человек разовьётся гемиплегия: полная утрата движений в одной половине тела. И он с этой гемиплегией будет жить очень долго, будучи лежачим. Так вот, мы приняли решение оставить часть опухоли. Дальше пациент прошел химиолучевую терапию, продолжает сейчас получать химиотерапию. Прошло уже 9 месяцев после операции, на фоне лучевой терапии остаточный небольшой фрагмент опухоли уменьшился. В данном случае, я считаю, что мы поступили правильно. То есть в отношении grade 2 опухолей, частичное удаление опухолей имеет смысл.

Пациент должен быть полностью информирован о том, с чем он может столкнуться

И до того, как пройдет операция, вы говорите с пациентом про все эти риски?

Конечно, и я не стесняюсь описать потенциальные наиболее неблагоприятные для состояния пациента исходы. Потому что лучше пациент будет знать, что есть, пусть маловероятный, но возможный крайне неприятный для него исход, чем будет думать, что всё сложится исключительно благоприятным образом. И тогда, если после операции, всё же возникнет какая-то проблема, пациенту будет уже сильно сложнее это переживать.

До этого я приводил пример с частичным удалением grade 2 опухоли, но в отношении максимально злокачественных опухолей grade 4, частичное удаление не приносит никаких плюсов. Медиана выживаемости пациентов с такими опухолями, как правило, составляет 14-16 месяцев. И хирургический метод вносит большую долю в формировании этой медианы, потому что в таком случае всё зависит от объёма резекции.

Поэтому в отношении grade 4 нужно решить – всё или ничего: вы либо стремитесь удалить опухоль целиком, либо принимаете решение не идти на хирургическое вмешательство.

И не всегда, если мы идем на полное удаление опухоли, не всегда это получается: увы, так устроена любая хирургия. Поэтому при таких опухолях мы обсуждаем с пациентом, какие есть риски.

В некоторых случаях пациенты, когда я, допустим, начинаю рассказывать про все возможные неблагоприятные исходы, говорят, мол, знаете, вот нам в другом месте хирург сказал, что всё будет хорошо, и мы, пожалуй, пойдем к нему. Я считаю, что пациент должен быть полностью информирован о том, с чем он может столкнуться. Иные варианты просто не корректны с этической точки зрения.