Современные технологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в лечении рака печени и метастазов колоректального рака

На фоне зимнего пейзажа Александр Федорович в тёмных очках — солнце отражается от снега, а на шарфе уже успел осесть свежий иней. В одной руке — пара лыж, в другой — палки. Александру Федоровичу 76 лет, и сегодня он — участник лыжного забега в Мурманске. Каждый его шаг на лыжне символичен — это победа над обстоятельствами, напоминание о том, что даже в самых сложных ситуациях можно найти силы двигаться вперёд.

Семь лет назад Александр Федорович впервые узнал о своем диагнозе – "гепатоцеллюлярная карцинома", это один из подтипов рака печени. Другой подтип рака печени – холангиоцеллюлярный рак, который образуется из клеток внутрипеченочных желчных протоков, встречается гораздо реже. Чаще всего эти заболевания диагностируют у мужчин.

На вопрос о тех, кто помог вернуться Александру Федоровичу к привычному образу жизни, он отвечает коротко: «Что сказать? Врачи от Бога».

«ОПУХОЛИ УЖЕ НЕТ»

По словам заведующего отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Павла Васильевича Балахнина, в подавляющем большинстве случаев гепатоцеллюлярный рак не возникает в здоровой печени, а развивается на фоне хронического воспаления печени, аутоиммунного или первичного склерозирующего гепатита, токсического повреждения печени, на фоне вирусных гепатитов B и C, которые могут протекать бессимптомно, или цирроза печени.

Павел Васильевич обращает внимание, что если у пациента обнаружены эти заболевания, он остаётся в поле зрения специалистов, и тогда есть высокая вероятность, что гепатоцеллюлярный рак обнаружат на ранних стадиях: «Если опухоль выявили на ранней стадии, и это новообразование до двух сантиметров, то по мировым и российским клиническим рекомендациям пациенту показана абляция, а не хирургическое лечение. Абляция – это первая линия терапии. За исключением, если есть возможность выполнить трансплантацию печени. Но поскольку в России трансплантация печени для онкологических пациентов пока развита недостаточно, данный вид оперативного вмешательства при раке печени выполняется крайне редко.

Когда мы говорим об абляции, то мы говорим не о методе, а о виде лечения. Сам по себе термин «абляция» означает методику уничтожения чего-либо без хирургического удаления уничтоженной ткани из организма. Формально, даже прижигание папилломы – это абляция. Современные технологии развились настолько, что сейчас мы имеем как высокоточные методики визуального контроля и навигации внутри человеческого организма, так и технологии подачи энергии в любые органы и ткани человеческого тела. Таким образом сегодня, мы можем перенести эти методики с поверхностных опухолей на опухоли, которые располагаются глубоко». С этой точки зрения абляционным технологиям уже несколько тысяч лет, еще сам Гиппократ произнес хорошо известную фразу: «Чего не лечит лекарство, излечивает железо [резекция]; чего не врачует железо, исцеляет огонь [абляция]; чего не исцеляет огонь, то следует считать неизлечимым».

Абляционные технологии, которые доступны на сегодняшний день в России, можно разделить на три группы по методу их воздействия на опухоль. Во-первых, это гипертермическое воздействие, когда внутри организма производится нагрев тканей в виде шара диаметром 5–7 сантиметров до температуры, превышающей 150° С. Основной метод гипертермического воздействия – это микроволновая абляция, которая позволяет уничтожить опухоль.

Вторая технология – это гипотермическое воздействие или криоабляция, когда ткань, наоборот, охлаждается до температуры ниже -160° С, что возможно либо с использование жидкого азота, либо газа аргона, подаваемого в криозонды под очень высоким давлением. При этом повреждение и гибель опухолевых клеток происходит в процессе последующего медленного оттаивания ледяного шара. Примечательно, что криоабляция также доказала свою эффективность при паллиативном лечении: если опухоль вызывает у пациента болевой синдром из-за того, что задействованы соседние нервы, то воздействие низких температур способно купировать болевой синдром на длительный срок, до трёх месяцев, и улучшить качество жизни пациента.

Существуют также и нетермические методы абляции – к ним относят в первую очередь необратимую электропорацию или так называемую технологию «нано-нож», которая повреждает клетки опухоли без их нагрева или охлаждения, создавая в мембранах клеток микроотверстия, приводящие к их гибели. Другие абляционные технологии, к которым относят фотодинамическую интерстициальную абляцию, лазерную абляцию и ультразвуковую абляцию в настоящее время менее распространены и находятся на стадии лабораторных или клинических исследований.

– Павел Васильевич, расскажите, пожалуйста подробнее, по каким критериями Вы определяете, что операция для пациента прошла успешно?

– Операция чрескожной абляции считается технически успешной только в том случае, если край абляции составляет 10 мм по всей периферии опухоли. Иными словами, если мы говорим о микроволновой абляции метастаза колоректального рака в печени диаметром три сантиметра, то диаметр шара термического воздействия, нагревающего ткани вокруг опухоли должен составлять не менее пяти сантиметров. То есть вокруг опухоли должна быть уничтожена также и здоровая паренхима печени (прим. ред.: Паренхима – это функциональная (рабочая) ткань органа, которая состоит из специфических клеток, выполняющих его основные функции; в зависимости от органа паренхима может состоять из разных клеток: например, в печени это гепатоциты), которая может содержать невидимые опухолевые клетки способные привести к раннему рецидиву заболевания в случае если эти клетки останутся жизнеспособными. И здесь мы сталкиваемся с самым интересным – с теми современными технологиями, которые позволяют нам оценивать зону абляции. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова мы используем самые современные технологии наведения – это плоскодетекторная компьютерная томография с внутриартериальным контрастированием. Именно эти опции позволяют оценивать край абляции. Мы проводим сканирование органа, например печени, строим 3D-модель, «видим» опухоль, выстраиваем траекторию введения аппликатора в опухоль. После этого мы проводим повторное сканирование, чтобы убедиться в том, что траектория выстроена верно. После воздействия на опухоль мы оцениваем зону абляции, которую прекрасно видно. Если процедура выполнена некорректно – где-то остался край опухоли, то мы повторяем процедуру, чтобы полностью исключить возможность рецидива заболевания. То есть мы сразу же видим эффект проводимой нами терапии.

– Что происходит с клетками опухоли во время абляции?

– Если мы говорим о гипертермической абляции, например, о микроволновой абляции, то под воздействием высоких температур происходит коагуляционный некроз, то есть разрушение всех белковых молекул без которых существование клеток невозможно. Опухоли уже нет – она погибла в момент подачи энергии, что занимает не больше десяти минут. Организм немедленно включает свои защитные механизмы, и впоследствии в зоне абляции остается соединительно-тканный рубец, который никак не мешает органу, например печени, функционировать. При криоабляции происходи разрушение мембран опухолевых клеток, приводящее к их набуханию и разрыву, в то время как соединительно-тканные структуры остаются неповреждёнными. Поэтому криоабляция считается более щадящим, хотя не менее эффективным методом лечения, после которого происходит достаточно быстрое восстановление паренхимы печени, а рубец от уничтоженной опухоли практически полностью исчезает.

– Вопрос, который волнует пациентов и их близких: как проходит реабилитационный период после абляции?

– Это хороший вопрос. Можно похвастаться: как только пациент выходит из наркоза, ему не требуется реанимационное отделение. Спустя два часа состояние пациента ничем не отличается от дооперационного, и через восемь часов он возвращается к привычному образу жизни, несколько дней наблюдаясь в стационаре без каких-либо дополнительных процедур. В зарубежных клиниках такая процедура и вовсе выполняется амбулаторно, то есть вечер после операции пациент проводит уже дома.

«РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ И РАДИКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, — ЭТО И ЕСТЬ ЦЕЛЬ НАШЕЙ РАБОТЫ»

Когда в июне 2018 года у Александра Федоровича было выявлено очаговое поражение печени опухоль была больше 5 сантиметров и хирургическое лечении, в его случае, было невозможным по ряду причин. Однако и проведение абляции тоже было невозможным из-за большого объёма опухоли, - абляционные технологии зависят от размера опухоли и возможны только в тех случаях, если опухоль не превышает в диаметре трёх сантиметров.

Тогда врачи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова предложили Александру Федоровичу химиоэмболизацию – малоинвазивный метод регионарной терапии, при котором в артерию, питающую опухоль, вводят химиопрепарат вместе с эмболизирующими частицами, то есть подводят лекарственное вещество непосредственно к опухоли, чтобы та уменьшилась в размерах.

Павел Васильевич отмечает, что проведение химиоэмболизации входит в стандарт лечения подобных опухолей и, к счастью, в случае Александра Федоровича опухоль уменьшилась до тех размеров, которые позволяли выполнить радикальную абляцию остаточной опухоли: «Ещё два года назад я бы сказал, что абляция показана тем пациентам, которым нельзя провести хирургическое лечение, когда операция по тем или иным причинам невозможна, но технологии так быстро развиваются, что на сегодняшний день, во всяком случае при лечении гепатоцеллюлярного рака, абляция обогнала по своей эффективности, по меньшему числу осложнений хирургические технологии, за исключением трансплантации печени».

Спустя месяц после химиоэмболизации Александру Федоровичу выполнили микроволновую абляцию, - в основе этого метода абляции лежит использование тепловой энергии, генерируемой высокочастотными радиоволнами, которые способны уничтожить опухоль.

Павел Васильевич обращает внимание, что высокую эффективность методы абляции показали и при удалении метастазов колоректального рака, которые находятся внутри печени и которые труднодоступны для хирургического лечения: «К сожалению, у четверти пациентов с этим заболеванием (рак ободочной кишки, рак прямой кишки) метастазы в печени выявляются уже на момент диагностики первичной опухоли, а еще у половины пациентов сохраняется высокий риск появления метастазов в печени в первые два года после резекции опухоли кишечника».

Павел Васильевич также отмечает, что в случае, если метастатические узлы локализуются на поверхности печени и при этом прилежат к петлям кишечника, желудку и другим полым органам, то предпочтение следует отдавать хирургическим методам лечения, то есть открытой или лапароскопической резекции. Однако если хирургическое лечение по тем или иным причинам невозможно, современные рентгенохирургические технологии позволяют лечить и эти новообразования с использованием дополнительных приемов, таких как гидродиссекция или газовая диссекция тканей, установка специальных баллонов, защищающих жизненно-важные структуры от термического повреждения и т.д.

В предыдущем материале «Онкология – это одна из самых трудных специальностей в медицине» мы подробно рассказывали о том, как относительно «молодой» метод лечения онкологических заболеваний — рентгенохирургия, сегодня стал четвертым столпом в онкологии, наряду с лекарственными лечением, лучевой терапией и хирургией. Это подтверждает и врач-онколог, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, Алексей Станиславович Шмелёв, за плечами которого колоссальный опыт в области абдоминальной хирургии: «Рентгенохирургия — это современный метод хирургии. Более прецизионный, более деликатный. С меньшим количеством осложнений. С тем же результатом лечения. По крайней мере, сопоставимым, в некоторых областях, например, что касается первичного гепатоцеллюлярного рака. Раннее выявление и радикальное лечение, — это и есть цель нашей работы».

«НАША ГЛАВНАЯ ЗАДАЧА – ПРОИНФОРМИРОВАТЬ ПАЦИЕНТОВ, ЧТО МЫ МОЖЕМ ИМ ПОМОЧЬ»

К сожалению, сегодня, несмотря на современное оснащение большинства онкологических стационаров, абляционные технологии в лечении первичных и метастатических опухолей печени используются крайне недостаточно. Пациентам чаще всего предлагают только химиотерапию, которая, увы, не способна вылечить метастазы колоректального рака в печени – рано или поздно, по словам Павла Васильевича, это приведёт к рецидиву: «Безусловно, химиотерапия необходима на некоторых этапах, но она не вылечивает пациента при метастазах колоректального или гепатоцеллюлярного рака. А абляция вылечивает. Наша главная задача – проинформировать пациентов, что мы можем им помочь на длительное время или даже полностью избавиться от онкологического заболевания». На сегодняшний момент современные абляционные технологии, в сочетании лекарственной противоопухолевой терапией, позволяют полностью уничтожать до десяти метастазов колоректального рака в печени при условии, что размеры каждого из них не превышают 3 см. При этом чем меньше диаметр опухоли, так проще ее уничтожить, поэтому своевременное обращение за квалифицированной помощью является залогом успешного лечения.

***
Семь лет прошло с тех пор, как Александр Федорович проходил лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. На протяжении всех этих лет в его медицинской документации неизменно появляется одна фраза — та самая, которую с надеждой ждет каждый, кто когда-либо столкнулся с онкологическим диагнозом: «Данных за наличие локального рецидива и прогрессирования заболевания нет».