«Как будто вы пытаетесь говорить на другом языке»

С какими когнитивным нарушениями сталкиваются пациенты, проходящие лечение опухолей головного мозга, и как в процессе восстановления им помогает нейропсихолог

Пациентам отделения нейроонкологии после хирургического вмешательства восстанавливаться помогают специалисты-реабилитологи, в том числе – нейропсихолог. Типы когнитивных нарушений и координацию работы нейрохирургов со специалистами по реабилитации мы обсудили с Иваном Александровичем Курносовым и Еленой Геннадьевной Бортниковой.

Иван Александрович Курносов – к.м.н., врач-онколог, нейрохирург, заведующий отделением нейроонкологии.

Елена Геннадьевна Бортникова – к.п.н., медицинский психолог отделения ранней реабилитации, специализирующийся на нейропсихологической коррекции.

Напоминаем, что по ссылке доступен наш предыдущий материал о работе нейрохирурга в онкологии, о современных подходах диагностики заболеваний и сложном выборе, который часто стоит перед пациентами и врачами.

Снизу вверх, сзади вперед и справа налево

Как связана локализация опухоли и те или иные когнитивные нарушения?

Иван Александрович: Перед тем, как говорить об этом, важно обозначить, что есть доминантное и недоминантное полушария. Есть левши, правши, есть амбидекстры. Соответственно, локализация высших психических функций может у людей отличаться.

Елена Геннадьевна: В отношении пациентов-левшей есть особенности нейропсихологической диагностики. У них, как правило, не так выраженно развита функция зрительно-пространственного восприятия.

Дело в том, что головной мозг развивается снизу вверх (от ствола к большим полушариям), сзади вперед (с задних отделов коры головного мозга к передним) и справа налево (с небольшим опережением правого полушария).Поэтому у левшей функция зрительно-пространственного восприятия, расположенная в левом полушарии, может быть недостаточно развита в принципе. У правшей же эта функция, локализованная в правом полушарии, развивается раньше и активнее.

Поэтому если я знаю, что пациент, у которого нарушено зрительно-пространственное восприятие, левша, а опухоль локализуется в области, не связанной с этой функцией – тогда я понимаю, что это результат особенностей развития пациента и никак не связано с поражением головного мозга.

“Дайте мне то, из чего пьют”

Иван Александрович: Надо также сказать, что если заболевание развивается медленно, то мозг в какой-то степени к нему адаптируется, и одни центры могут компенсировать функции других. А если поражение части головного мозга происходит стремительно, компенсации не происходит.

Есть такие функции, потеря которых для состояния пациента крайне критична, которые являются базой для очень многих психических процессов. Одна из таких функций – память.

Эту способность поддерживают круги реверберации кратковременной памяти – круги Пейпеца, Наута. Эти круги обеспечивают цикличность поступающей информации и объединяют некоторые отделы мозга, включая гиппокамп, гипоталамус, таламус, поясную извилину. Информация, грубо говоря, проходит по этому кругу, таким образом поддерживая память и регуляцию поведения.

При размыкании этих кругов – при поражении одного из отделов, участвующих в этом механизме – у пациента ухудшается кратковременная память, от которой как раз зависит потенциал многих других когнитивных навыков.

Частных типов нарушений – достаточно много. Например, при поражении теменной доли может возникать амнестическая афазия: пациент не может вспомнить нужные для высказывания слова, хотя прекрасно понимает, что он хочет рассказать. Это похоже на ситуацию, в которой вы пытаетесь говорить на другом языке, но на то, чтобы ответить собеседнику, у вас не хватает словарного запаса. И тогда вы пытаетесь описать нечто другими словами. Вместо того, чтобы сказать “дайте мне кружку”, вы говорите “дайте мне то, из чего пьют”.

Елена Геннадьевна: Пациенты могут сталкиваться с нарушениями зрительного восприятия – то есть не с нарушениями зрения как такового, а со сбоями обработки зрительной информации. В таком случае пациенту, например, трудно ухватить все детали какого-либо объекта для того, чтобы его идентифицировать. Какая-то деталь объекта у него выпадает, но не из поля зрения, а из его собственного восприятия.

Приведу пример из этапа диагностики. Мы в работе используем различные пробы – специальные задания, результаты выполнения которых дают возможность судить об актуальном состоянии высших психических функций. Частный пример – картинки с условно похожими объектами. Допустим, на картинке – гриб и настольная лампа. У настольной лампы есть ещё шнур. Пациент, не реагируя на шнур, может идентифицировать настольную лампу как гриб. Это нарушение обработки зрительного восприятия.

Речь может идти и о нарушениях зрительно-пространственного восприятия. То есть пациент может быть дезориентирован в окружающем пространстве или в пространстве своего собственного тела.

Так при поражении правого полушария, человек может игнорировать левую половину перцептивного поля, включая, в частных случаях, собственные конечности.

Может быть и такое, что я даю пациенту читать строку, пациент читает три слова, а два слова дальше недочитывает. При этом зрение у него нормальное.

Другой частный случай нарушения обработки зрительной информации – лицевая агнозия. Пациенты с поражением затылочной области правого полушария могут столкнуться с тем, что им крайне сложно распознавать лица знакомых или или запоминать новые лица.

Получается, что среди симптомов развития опухоли головного мозга, на которые могут обратить внимание пациенты и их близкие, не только головные боли, судороги, но и когнитивные нарушения?

Иван Александрович: Изменения поведения, да. Есть достаточно выраженные симптомы – например, судорожный приступ, на который человек точно обратит внимание. Но есть процессы не настолько очевидные. Условно, человек всю жизнь был чистюлей, а тут он может выйти на работу в грязной рубашке. Или, например, женщина всю жизнь готовит борщ по одному и тому же рецепту. И тут вдруг она что-то делает не по порядку или забывает положить основной ингредиент: свёклу.

К этому же можно добавить и проблемы с памятью, снижение умственных навыков, появление нехарактерной для человека дурашливости.

Каждый наш пациент должен видеться с нейропсихологом

Иван Александрович, насколько часто требуется помощь нейропсихолога? Как вы координируете работу со специалистом?

Иван Александрович: На мой взгляд, если мы имеем дело с поражением головного мозга, каждый пациент должен видеться с нейропсихологом, проходить осмотр до и после операционного вмешательства на предмет тех или иных нарушений. Это всегда идет в пользу пациента. Занятия, хотя не являются единственно решающим фактором, – безусловно, улучшают результаты.

И, конечно, с нашими пациентами работает не только нейропсихолог. Когда они переводятся из реанимации на отделение, с ними работают разные специалисты по реабилитации: инструктор ЛФК, медицинский логопед, клинический психолог.

Чем раньше начнется реабилитация, тем лучше

Елена Геннадьевна, в какой момент маршрута пациентов вы с ними видитесь?

Елена Геннадьевна: Всё складывается по-разному. Обычно я вижусь с пациентами в тот же день, когда проводится операция. Это нужно, чтобы провести нейропсихологическую диагностику. Перед встречей я уже знаю, в каком отделе у пациента локализована опухоль и понимаю, как это может повлиять на его состояние.

Затем я вижусь с пациентом ещё через два дня после хирургического вмешательства. Нарушения, которые проявлялись ещё до операции, на какое-то время могут оставаться и после неё. Это происходит в том числе из-за перифокального отёка, который развивается вокруг опухоли и который может быть реакцией тканей на хирургическое вмешательство. Потом, когда отёк спадает, функции, как правило, восстанавливаются. Но бывает и обратное.

В любом случае, чем раньше начнётся реабилитация, тем лучше.

Потому что столкнувшись с утратой какой-то функции, пациент вынужден быстро приспосабливаться. И поэтому, если мы включаемся в работу на ранних этапах – повышается вероятность снижения нарушений вторичного-третичного характера после проведенного лечения.

Такие нарушения пациенту достаточно сложно компенсировать самостоятельно. Может снижаться мотивация пациента к восстановлению, повышается риск формирования эмоциональных нарушений, депрессивных реакций и отсюда как следствие – уход в себя, самоизоляция, снижение общей активности, качества жизни.

В чём принципиальная разница между вашим профилем и профилем других ваших коллег в рамках процесса реабилитации?

Елена Геннадьевна: Нейропсихолог фокусируется главным образом на коррекции когнитивных нарушений: на нарушениях памяти, внимания, мышления, на нарушениях зрительно-пространственной функции.

В чём-то с коллегами мы можем пересекаться. Например, нейропсихолог и медицинский логопед могут помочь пациенту с афазией – расстройством речи. Но медицинский логопед занимается попутно ещё и другими расстройствами, которые связаны с потерей мышечного контроля над речевым аппаратом, например, с дизартрией.

К примеру, у пациентов с поражением лобных отделов может быть так называемая афазия Брока. При этом расстройстве пациенту сложно выражать свои мысли, собирать слова в предложение. Я со своей стороны могут помогать с удержанием и переключением внимания между словами для того, чтобы пациент смог сформулировать высказывание. А медицинский логопед работает над растормаживанием речи.

В случае, если у пациента страдает зрительно-пространственная функция и, поэтому, он плохо ориентируется в пространстве, мы работаем вместе с врачом лечебной физкультуры. Пациент проходит с нами идеомоторные тренировки – тренируется последовательно связывать мысли и действия. При такой тренировке пациент сначала должен представить, что именно он должен сделать, а потом выполнить действие. Чтобы, например, дойти до ванной комнаты, он должен разбить этот путь на множество задач и поочередно их решать: сначала нужно встать с кровати, а для этого для этого прежде всего понять, на какую руку лучше опереться, присаживаясь.

Ранее вы упомянули термин “первичные нарушения” – что имеется в виду?

Елена Геннадьевна: Возьмем к примеру нарушения эмоционально-личностного характера. Например, при поражении медиобазальных отделов лобной коры, отвечающих за контроль эмоций, человеку становится трудно удерживать стабильное эмоциональное состояние, быть эмоционально независимым от обстоятельств. Те же эмоциональные нарушения могут выступать как третичные, а не как первичные нарушения – то есть быть следствием осознания пациента, что качество его жизни снизится из-за утраты какой-то определенной когнитивной функции.

Первичные и вторичные имеют прямую связь – это причина и следствие.

Третичные же – одинаковые для любых нарушений. То есть если мы имеем, в качестве первичного нарушения, допустим, нарушение слуха (нарушение способности распознавать услышанное и анализировать его), вторичным нарушением будет афазия, то есть нарушение речи. И вот когда пациент осознает, что он не понимает обращенную речь и сам собственную речь не понимает, возникает третичное нарушение в виде депрессивных проявлений.

Что ещё важно в вашей работе с пациентами?

Елена Геннадьевна: Учитывая, что это ранняя реабилитация, пациенты остаются в отделении недолго: 1-2 недели. И то, что мы можем сделать в это время – начать коррекцию, повысить мотивацию людей для того, чтобы они и вне отделения продолжали тренировки, самостоятельные коррекционные занятия.

Ведь если у пациента получается выполнять упражнения, и он чувствует, что может, например, вернуться к привычной жизни, к своей профессиональной деятельности, мотивация на продолжение тренировок и восстановление остается и после выписки.