Новые технологии чрескожной криоабляции опухолей под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии: непосредственные и отдаленные результаты лечения 256 пациентов

Введение. Ранее нами были разработаны и описаны две технологии ангиографически-ассистированной аргоно-гелиевой чрескожной криоабляции (ЧКА) метастазов в печени и опухолей почки с использованием плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) для визуализации, навигации, мониторинга и оценки непосредственного ответа на лечение. Кроме того, мы применяли ПДКТ-визуализацию и ПДКТ-навигацию при выполнении ЧКА метастатических опухолей легких и костей, а также крионейролизиса. Однако как непосредственные, так и отдаленные результаты использования этих новых технологий до настоящего времени нами представлены не были.

Цель исследования – оценить непосредственные и отдаленные результаты проведения ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА гиповаскулярных метастазов в печени, опухолей почки и ПДКТ-контролируемой ЧКА метастазов в легких. Материалы и методы. С февраля 2017 г. по февраль 2021 г. выполнено 345 сеансов аргоно-гелиевой ЧКА у 256 пациентов: в 216 случаях – по поводу метастазов в печени, в 14 – по поводу опухолей почки, в 7 – по поводу метастазов в легких, в 19 – по поводу болевого синдрома.

Результаты. Технический успех ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА метастазов в печени составил 98,7 %, опухолей почки – 92,9 %, метастазов в легких – 100 %. Технический успех и клиническая эффективность ЧКА, направленной на лечение болевого синдрома, составили 100 %. Все осложнения соответствовали I–III степени тяжести по классификации CIRSE (Европейское общество специалистов по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии) и успешно устранены либо непосредственно в процессе криоабляции, либо в раннем послеоперационном периоде. После ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА метастазов в печени медиана общей выживаемости составила 37,0 мес, а 1-, 2-, 3- и 5‑летняя выживаемость – соответственно 93,0; 69,1; 51,7 и 27,9 %, после аналогичных процедур по поводу опухолей почки – 73,5 мес и 100, 100, 100 и 100 %, после аналогичных вмешательств по поводу метастазов в легких – 26,0 мес и 85,7; 71,4; 28,6 и 28,6 % соответственно.

Заключение. Разработанные технологии аргоно-гелиевой ЧКА под ПДКТ-контролем позволяют безопасно и эффективно лечить злокачественные опухоли печени, почки и легкого, а также применимы для паллиативного лечения метастазов в кости и крионейролизиса. Для подтверждения полученных результатов и дальнейшего развития ангиографически-ассистированных ПДКТ-контролируемых технологий ЧКА с возможным их включением в стандарты оказания медицинской помощи необходимо проведение дополнительных крупных проспективных многоцентровых исследований.

Введение

Технологии чрескожной энергетической абляции (ЧЭА) получают все большее распространение и признание как эффективные методы лечения первичных и метастатических опухолей различных локализаций. Связано это прежде всего с совершенствованием методов лучевой диагностики, которые помогают выявлять гепатоцеллюлярный рак, рак почки, легкого, молочной железы, метастазы колоректального рака в печени и другие опухоли на самой ранней стадии, что позволяет использовать для их радикального лечения малоинвазивные органосохраняющие вмешательства, такие как ЧЭА [1]. Существенный вклад в развитие технологий ЧЭА вносит также заметное расширение возможностей современной интраоперационной визуализации и навигации, произошедшее в последнее десятилетие в области интервенционной радиологии (рентгенохирургии) [2]. Включению технологий ЧЭА в стандарты лечения различных опухолей способствует и постепенное «созревание» доказательной базы – проведение рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований и появление крупных метаанализов, в которых подтверждается сопоставимость непосредственных и отдаленных результатов ЧЭА и хирургического лечения при ряде новообразований, в частности метастазах колоректального рака в печени, а также сообщается о значительно меньшем числе интрапроцедурных и постпроцедурных осложнений и меньшей периоперационной летальности [3, 4]. В настоящее время для широкого клинического использования рекомендованы три вида ЧЭА: радиочастотная абляция (РЧА), микроволновая абляция

(МВА) и аргоно-гелиевая чрескожная криоабляция (ЧКА), каждый из которых имеет как достоинства, так и недостатки [5]. По сравнению с гипертермическими технологиями аргоно-гелиевая ЧКА обладает рядом уникальных преимуществ, делающих ее крайне привлекательным методом лечения первичных опухолей печени [6, 7], почки [8, 9], легкого [10], молочной [11, 12] и предстательной железы [13] и олигометастазов в этих органах [14, 15], а также циторедуктивного лечения опухолей поджелудочной железы [16, 17] и паллиативного лечения метастазов в кости [18, 19] и в позвоночнике [20], болевого синдрома [21], карциноидного синдрома, рецидивирующих опухолевых кровотечений (например, при местнораспространенном раке почки) и др. [22, 23]. К неоспоримым преимуществам ЧКА относятся:

• безболезненность, позволяющая выполнять ее подместной анестезией; • возможность визуализации «ледяного шара», обеспечивающая эффективный мониторинг процедуры спрецизионным контролем границ зоны крионекроза;
• возможность формирования очень больших и / или геометрически сложных зон крионекроза, позволяющая аблировать опухоли, диаметр которых значительно превышает 3см;
• сохранение «коллагенового каркаса» тканей, что делает процедуру более безопасной (вособенности припроведении ЧКА возле критических структур, таких как желчный пузырь или чашечно-лоханочная система почки) [5, 23–25];
• возможность использования дополнительных криозондов дляблокирования кровотока или«приклеивания» тканей с целью их фиксации или тракции [26];
• существенное влияние наиммунную систему, благодаря которому вперспективе ЧКА может быть использована в комбинации с иммунотерапией для усиления противоопухолевого эффекта [27–29].

В то же время ЧКА имеет и ряд недостатков, таких как технологическая сложность и большая длительность процедуры, необходимость использования нескольких криозондов и более высокая стоимость [5, 23–25]. Процедуры ЧКА, в особенности при проведении на печени, могут сопровождаться специфическими побочными явлениями, такими как тромбоцитопения, миоглобинемия / миоглобинурия и цитокинопосредованные системные воспалительные реакции, способные вызывать тяжелые осложнения, вплоть до летального исхода [30–32]. Хотя в обзорах литературы эти побочные эффекты рассматриваются даже не как недостатки ЧКА, а как «плата» за ее многочисленные технологические преимущества (поскольку их можно достаточно надежно контролировать), в раннем после-операционном периоде требуется тщательный мониторинг состояния пациентов [5, 23–25]. К сожалению, в отечественной и зарубежной научной литературе уделено крайне мало внимания особенностям проведения ЧКА, послеоперационного ведения пациентов (в том числе с учетом риска вышеперечисленных побочных явлений), методам профилактики, диагностики и лечения осложнений.

Кроме того, главным недостатком ЧКА по сравнению с РЧА и МВА на протяжении многих лет считается более высокий риск развития послеоперационных кровотечений, обусловленный отсутствием в первых моделях криогенных аппаратов возможности интрапроцедурной коагуляции пункционных каналов и, в значительно меньшей степени, развитием постабляционной тромбоцитопении [5, 23–25, 33–35]. Хотя в новых поколениях криогенных установок, таких как Visual Ice и  ICEfx (Boston Scientific, США), этот недостаток в значительной степени устранен (благодаря возможности нагрева криозондов до 100°C), он на протяжении многих лет сдерживал развитие ЧКА, в особенности в  сфере лечения опухолей, локализующихся в таких хорошо кровоснабжаемых органах, как печень и почки (рис. 1).

Учитывая этот серьезный недостаток ЧКА, в 2016 г. для интрапроцедурной диагностики и лечения кровотечений мы разработали и впервые применили технологию ангиографически-ассистированной ЧКА опухолей печени, которая позволяет успешно выявлять и  устранять кровотечения путем суперселективной эмболизации кровоточащих сосудов [36]. Годом позже, также впервые в мире, мы предложили технологию ангиографически-ассистированной ЧКА гиповаскулярных метастазов в печени под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ), которая объединила возможность контроля кровотечения с преимуществами внутриартериального ПДКТ-контрастирования [37–39]. Предпосылки появления и история создания ПДКТ, а также фундаментальные принципы ее практического использования и перспективы дальнейшего развития были описаны нами ранее в других работах [40, 41]. Здесь же необходимо отметить, что удачная комбинация чрескожных и эндоваскулярных технологий с использованием различных режимов ПДКТ-артериогепатикографии позволила нам принципиальным образом улучшить возможности интрапроцедурной ПДКТ-визуализации, ПДКТ-навигации, ПДКТ-мониторинга, а также оценки непосредственного ответа на лечение в ходе ЧКА гиповаскулярных метастазов (в первую очередь метастазов колоректального рака) в печени, превратив эту процедуру в прецизионный технологический процесс [39, 42].

Рис. 1 Один из вариантов современного криогенного оборудования компании Boston Scientific (США): а – криогенная установка Visual Ice, оснащенная мобильной консолью с большим сенсорным HD-экраном для управления циркуляцией газов под высоким давлением (аргона для замораживания и гелия для размораживания) через аппликаторы (иглы) с закрытым контуром. Данная система позволяет использовать аппликаторы (иглы) с маркировкой CX как в режиме i-Thaw™, предназначенном для активного размораживания льда без использования гелия, так и в режиме гипертермической абляции пункционных каналов; б – аппликаторы (иглы) для криоабляции под ультразвуковым и / или компьютерно-томографическим контролем. Аппликаторы с маркировкой CX диаметром 1,5 мм (17 G) и 2,1 мм (14 G) позволяют производить абляцию пункционных каналов путем электрического нагрева рабочей части до температуры 100 °C с создания равномерной зоны коагуляционного некроза. Изображения взяты из официальных буклетов компании Boston Scientific (США)

В том же 2017 г. также впервые в мире мы разработали аналогичную технологию ангиографически-ассистированной ЧКА рака почки стадии T1a под ПДКТ-контролем, обеспечившую высокоточный мониторинг процедуры, а также надежную диагностику и купирование кровотечений с минимальным расходом рентгенконтрастных препаратов [43]. В 2021 г. мы начали использовать технологии ПДКТ-артериогепатикографии для проведения ангиографически-ассистированной МВА первичных и метастатических опухолей печени [44]. В дальнейшем эти ангиографически-ассистированные ПДКТ-контролируемые технологии были «позаимствованы» (к сожалению, без ссылок на первоисточники) зарубежными коллегами также для проведения чрескожной МВА метастазов в печени и чрескожной МВА опухолей почки [45–48]. Однако данных о проведении ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА в других зарубежных центрах нам в медицинских базах данных обнаружить не удалось. Кроме того, начиная с 2017 г. мы впервые в России использовали ЧКА под ПДКТ-контролем (без дополнительного контрастирования) для лечения метастатических опухолей легкого, а также (с использованием внутривенного ПДКТ-контрастирования) для лечения метастатических опухолей костей, проведения крионейролизиса при болевом синдроме и лечения ряда доброкачественных новообразований, таких как десмоидные опухоли и остеоид-остеомы [49, 50]. Несмотря на то, что все эти технологии ПДКТ контролируемой ЧКА в той или иной мере были описаны нами ранее, подробного анализа побочных эффектов и осложнений, а также непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с их использованием до настоящего времени нами представлено не было. Цель настоящего исследования – описать разработанные нами технологии ПДКТ-контролируемой аргоно-гелиевой ЧКА (с внутриартериальным контрастированием, внутривенным контрастированием и без контрастирования), а также проанализировать непосредственные и отдаленные результаты их использования для лечения пациентов с метастатическими опухолями печени, легкого и костей, а также пациентов с почечноклеточным раком стадии T1a.

Материалы и методы

Все процедуры ПДКТ-контролируемой ЧКА были выполнены в течение 4 лет (с февраля 2017 г. по февраль 2021 г.) в рамках пилотного клинического исследования на базе ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» врачами отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, которые являются авторами данной работы (П. В. Балахниным, А. С. Шмелевым и В. И. Малькевичем). К моменту начала исследования все врачи имели опыт работы по специальности более 5 лет, а также опыт выполнения ЧЭА (РЧА и МВА) опухолей различных локализаций более чем у 100 пациентов. У всех пациентов первичные опухоли были гистологически верифицированы, а гистологическую верификацию метастазов в печени, легких и костях выполняли только тогда, когда это было целесообразно.

Решение о необходимости и возможности выполнения ЧКА принималось на онкологическом консилиуме с участием мультидисциплинарной бригады в составе онколога, радиолога, профильного врача хирурга (абдоминального хирурга, уролога и др.), врача рентгенолога и врача – специалиста по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению (рентгенохирурга). При этом все пациенты с  изолированными олиго метастазами в печени и легких, а также пациенты с метастазами в кости и болевым синдромом проходили противоопухолевую лекарственную терапию 1, 2, 3, 4-й и даже 5‑й линии в зависимости от конкретной клинической ситуации до и после выполнения ЧКА. Пациентам, получавшим бевацизумаб, отменяли его прием за 4 нед до планируемой процедуры ЧКА и возобновляли лечение после ее проведения. У всех пациентов до начала процедуры ЧКА было получено добровольное письменное информированное согласие на выполнение вмешательства, а также согласие на последующую обработку и использование полученных данных. Все процедуры ПДКТ-контролируемой ЧКА выполняли под местной анестезией 1‑процентным раствором лидокаина в рентгеноперационной отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения на ангиографической установке Artis Zee Floor (Siemens, Германия), оснащенной плоским цифровым детектором, состоящим из 2480 × 1910 пикселей с шагом в 154 мкм, активной матрицей размерами 30 × 40 см и 14‑битным аналогово-цифровым преобразователем с квантовой эффективностью 73 %, серошкальным диапазоном в 16 384 оттенка серого и пространственным разрешением 3,25 л. п. / мм (рис. 2). Сканирование (ротационную рентгенографию) для получения ПДКТ-изображений выполняли в течение 6,6 с в режиме DynaCT 8sDCT Body (Siemens, Германия) со скоростью вращения гентри 30° в секунду и частотой рентгенографии 60 кадров в секунду (серия, состоящая из 397 отдельных планарных рентгеновских изображений). Реконструкцию полученного массива данных осуществляли в автоматическом режиме с использованием матрицы 512 × 512 на рабочей станции Syngo Workplace VB15D (Siemens, Германия). Анализ полученных изображений производили с использованием программного пакета InSpace (Siemens, Германия) в режиме мультипланарных реконструкций и режиме объемных реконструкций либо непосредственно в рентгеноперационной, либо в примыкающей к ней комнате управления (пультовой). Для установки криозондов в целевые узлы в режиме дополненной рентгеноскопии использовали программный пакет iGuide Needle Guidance (Siemens, Германия), реализующий технологию трехмерной стереотаксической навигации в режиме реального времени, а также опцию 3D / 3D Fusion (Siemens, Германия), позволяющую производить слияние любых трехмерных массивов ПДКТ-данных между собой и с данными, полученными с использованием других модальностей визуализации, таких как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и др. В качестве контрастного препарата (КП) при проведении цифровой субтракционной ангиографии (ЦСА) и ПДКТ-артериогепатикографии во всех случаях использовали неразведенный контрастный препарат «Ультравист-370» (Bayer, Германия) который вводили с помощью шприца-инжектора Mallinckrodt Angiomat Illumena (Mallinckrodt, Ирландия). Все пациенты до начала вмешательства были проинструктированы (и прошли небольшой тренинг) о необходимости задержки дыхания во время ПДКТ сканирования и ПДКТ-контролируемой установки криозондов в одной и той же фазе дыхания, а именно в конце фазы пассивного выдоха.

Для проведения ЧКА использовали аргоно-гелиевую криогенную установку SeedNet Gold (Boston Scientific, США) (рис. 3) и криозонды IceEDGE диаметром 13 G (2,4 мм), IceRod диаметром 17 G (1,5 мм) и / или IceSphere диаметром 17 G (1,5 мм) (Boston Scientific, США) (рис. 4), выбор которых зависел от органа и размеров опухо левых узлов (рис. 5). Число криозондов выбирали так, чтобы расчетные размеры «ледяного шара» полностью перекрывали опухоль с выходом за ее контур не менее чем на 10 или 15 мм (в зависимости от органа и цели вмешательства) по всей поверхности опухоли, при этом ориентировались на сведения расчетных таблиц, предоставленных производителем оборудования (рис. 6, 7). Учитывали тот факт, что зона летальной гипотермии (от –20 °C до –40 °C) располагается на 5 мм глубже визуализируемой поверхности «ледяного шара» («ледяного фронта»), непосредственно на которой температура составляет 0 °C (рис. 8).

У всех пациентов после окончания процедуры и на следующие сутки после вмешательства выполняли забор крови для проведения общего, биохимического и количественного (на уровень миоглобина) анализа крови, а также забор мочи для ее общего анализа. При уровне миоглобина крови >1000 нг / мл с целью профилактики острой болезни почек (развивающейся вследствие миоглобинурии, которая приводит к «закислению» мочи и осаждению миоглобина в просвете канальцев с формированием пигментных цилиндров) пациенту назначали инфузионную терапию – непрерывное введение 5‑процентного раствора гидрокарбоната натрия в объеме 400 мл в сутки до снижения уровня миоглобина крови <1000 нг / мл [30, 32]. При развитии массивного кровотечения со снижением уровня гемоглобина <70 г / л незамедлительно начинали трансфузию крови и / или ее компонентов. При формировании в послеоперационном периоде скоплений жидкости и / или абсцессов выполняли их чрескожное дренирование под ультразвуковым и / или ПДКТ-контролем по стандартной методике.

Рис. 2 Общий вид рентгеноперационной с ангиографической установкой Artis Zee Floor (Siemens, Германия)

Рис. 3 Оборудование для криоабляции, использовавшееся при проведении исследования: а – аргоно-гелиевая криогенная установка SeedNet Gold (Boston Scientific, США) с подключенными к ней баллонами аргона и гелия; б – газовый редуктор для снижения давления газа в баллоне (300–450 бар) до рабочего давления (260 бар); в – криозонды IceRod 17 G (1,5 мм) в режиме проверки их работоспособности; г – «ледяной шар», созданный в тестовом режиме 3 криозондами IceSphere 17 G (Boston Scientific, США) при непрерывной подаче аргона в режиме 100‑процентной интенсивности в течение 10 мин

Рис. 4 Изотермы в «ледяных шарах», полученных ex vivo (в геле, нагретом до температуры 37 °C) при использовании криозондов IceEDGE диаметром 13 G (2,4 мм) (а), IceRod диаметром 17 G (1,5 мм) (б) и IceSphere диаметром 17 G (1,5 мм) (в) при подаче аргона в режиме 100‑процентной интенсивности в течение 10 мин. Изображения взяты из официальных буклетов компании Boston Scientific (США)

Рис. 5 Процесс проведения чрескожной криоабляции опухолей различных локализаций и различных размеров с применением криозондов трех модификаций: а – криоабляция метастаза в печени диаметром >5 см с использованием 6 криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм); б – криоабляция метастаза в легком диаметром 2 см с использованием 3 криозондов IceRod 17 G (1,5 мм); в – криоабляция опухоли почки (почечноклеточный рак) диаметром 2 см с использованием 3 криозондов IceSphere диаметром 17 G (1,5 мм)

Рис. 6 Размеры «ледяных шаров» с изотермами 0 °C, –20 °C и –40 °C при использовании от 1 до 4 криозондов IceRod 17 G (1,5 мм) и IceSphere 17 G (1,5 мм) в геле, нагретом до температуры 37 °C, при подаче аргона в режиме 100‑процентной интенсивности в течение 10 мин. Изображения взяты из официальных буклетов компании Boston Scientific (США)

Рис. 7 Размеры «ледяных шаров» с изотермами 0 °C, –20 °C и –40 °C в геле, нагретом до температуры 37 °C, при подаче аргона в режиме 100‑процентной интенсивности в течение 10 мин: а – при использовании 3 криозондов IceRod 17 G (1,5 мм); б – при использовании 4 криозондов IceRod 17 G (1,5 мм). Изображения взяты из официальных буклетов компании Boston Scientific (США)

Рис. 8 Изотермы в «ледяных шарах», полученных ex vivo в геле, нагретом до температуры 37 °C, при использовании двух (а), трех (б) или четырех (в) криозондов IceRod диаметром 17 G (1,5 мм) при подаче аргона в режиме 100‑процентной интенсивности в течение 10 мин и схема расположения криозондов, рекомендованная производителем для лечения опухоли диаметром 4 см (г). Изображения взяты из официальных буклетов компании Boston Scientific (США)

Рис. 9 Пример выявления двух оккультных метастазов колоректального рака в печени (диаметром 7 и 4 мм) в процессе проведения ангиографически-ассистированной чрескожной криоабляции под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ): а – предоперационная мультиспиральная компьютерная томография в портальной фазе внутривенного контрастирования. Определяется зона абляции после ранее проведенной в другом учреждении микроволновой абляции метастаза IV сегмента печени (короткая белая стрелка и белый овал); выявлен метастаз диаметром 16 мм в VII сегменте печени (длинная белая стрелка); б – при проведении ПДКТ в капиллярной фазе инфузионной артериогепатикографии кроме ранее выявленных зоны абляции и метастаза (короткая и длинная белые стрелки соответственно) отчетливо визуализируются два метастаза диаметром 7 и 4 мм (толстые желтые стрелки) с перитуморальным контрастированием, не обнаруженные на дооперационном этапе. Их выявление требует быстрого пересмотра плана криоабляции (см. продолжение на рис. 18)

Все осложнения оценивали в соответствии с рекомендациями Европейского общества специалистов по сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, CIRSE), в которых выделено 6 степеней тяжести в зависимости от длительности послеоперационного наблюдения и долгосрочного влияния на здоровье пациента [51]. К осложнениям I степени тяжести относили все возникающие осложнения, которые были немедленно и полностью устранены в момент проведения вмешательства и не влияли на дальнейшее течение послеоперационного периода. Осложнениями II степени тяжести считали те, которые не требовали дополнительного лечения, но увеличивали длительность госпитализации из‑за необходимости наблюдения за пациентом. К осложнениям III степени тяжести относили те, при которых возникала потребность в дополнительном лекарственном, интервенционно-радиологическом или хирургическом лечении, но которые не имели отдаленных последствий для здоровья пациента. Осложнениями IV и V степени считали те осложнения, которые вызывали соответственно легкие и тяжелые необратимые последствия для здоровья. Осложнение VI степени тяжести – смерть пациента [51]. При отсутствии осложнений пациентов выписывали из стационара на 5‑е сутки для дальнейшего амбулаторного наблюдения. Контрольную МСКТ выполняли через 1, 3, 6 и 12 мес после процедуры ЧКА и далее каждые 6 мес.

Техника выполнения ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА гиповаскулярных метастазов в печени [39].

Первым этапом пунктировали правую бедренную артерию по методике Сельдингера и проводили диагностическую ЦСА печени с целью определения варианта ее артериального кровоснабжения [52]. После ЦСА ангиографический катетер диаметром 5 F (обычно в модификации Cobra С2 или Sim 2) устанавливали в общую печеночную артерию и выполняли диагностическую ПДКТ в капиллярной фазе инфузионной артериогепатикографии с задержкой дыхания пациента в конце фазы пассивного выдоха. Для этого в артериальный катетер вводили 40 мл КП со скоростью 2 мл / с (продолжительность введения 20 с) и осуществляли сканирование печени (ротационную рентгенографию) на 22‑й секунде от начала введения КП (т. е. через 2 с  после окончания контрастирования) [53]. Если у пациента имелось два независимых источника кровоснабжения печени, выполняли две серии ПДКТ в капиллярной фазе артериогепатикографии с уменьшением объема КП вдвое. Целью этой процедуры было выявление / исключение мелких и очень мелких гиповаскулярных метастазов в печени, которые не были визуализированы на амбулаторном этапе с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), МСКТ и / или МРТ (оккультных метастазов) (рис. 9). Помимо этого, с помощью ПДКТ в капиллярной фазе инфузионной артериогепатикографии получали информацию о ранее выявленных метастазах с определением их «текущих» размеров, характера васкуляризации и прилежания к сосудистым структурам и органам. Эти данные использовали для составления плана ЧКА и таргетирования целевых узлов. Катетер оставляли в общей печеночной артерии (при нетипичном варианте анатомии – в аберрантной артерии, кровоснабжающей целевые метастазы) на все время проведения вмешательства, фиксировали его к  коже в месте пункции и в дальнейшем использовали для выполнения дополнительных сеансов ПДКТ-артериогепатикографии в процессе ЧКА, а также для контроля и лечения возможных артериальных кровотечений [39].

Рис. 10 Плоскодетекторная компьютерная томография пациента с болевым синдромом, обусловленным метастатическим поражением X ребра справа, в ходе чрескожной криоабляции с использованием трех криозондов IceRod 17 G (1,5 мм). Продемонстрирован рост размеров «ледяного шара» при увеличении длительности подачи аргона с 10 мин (а) до 15 мин (б) и 25 мин (в). Этот феномен использовали в тех случаях, когда размеры «ледяного шара» при подаче аргона в течение 10 мин были недостаточными для обеспечения запланированной величины края абляции

Рис. 11 Тестирование 6 криозондов IceSphere 17 G (1,5 мм) на герметичность и работоспособность: представлено формирование «ледяных шаров» через 1 с (а), 5 с (б) и 15 с (в) от начала подачи аргона в тестовом режиме. Криозонды работают нормально, утечка газа отсутствует, возможна установка в целевые очаги

При ЧКА опухолей печени использовали только криозонды IceEDGE диаметром 13 G (2,4 мм), рассчитывая их число таким образом, чтобы ширина края абляции после завершения процедуры была не менее 10 мм. При этом учитывали тот факт, что зона летальной гипотермии располагается на 5 мм глубже визуализируемой поверхности «ледяного шара». Таким образом, границы «ледяного шара» («ледяного фронта») должны были перекрывать опухоль не менее чем на 15 мм по всей ее периферии при 10‑минутной длительности подачи аргона. При этом число устанавливаемых крио зондов, как правило, соответствовало диаметру целевого узла, т. е. в метастаз диаметром 3 см устанавливали 3 криозонда IceEDGE (расчетные размеры «ледяного шара» – 68 × 66 × 55 мм, расчетная зона абляции – 58 × 56 × 48 мм при подаче аргона в течение 10 мин). Для дополнительного роста «ледяного шара» (без добавления криозондов) увеличивали длительность подачи аргона до 12–15 мин и иногда даже более (рис. 10). Для лечения очень крупных метастазов одновременно использовали до 7 криозондов IceEDGE. После подготовки операционного поля проверяли герметичность и работоспособность криозондов, погружая их целиком в стерильный физиологический раствор и включая криогенную установку в режиме тестирования (рис. 11). Если в это время начиналось формирование «ледяного шара» с последующим его «соскальзыванием» (на этапе отогрева рабочей части аппликатора), начинали процесс установки криозондов в опухолевые узлы (этап таргетирования), чаще всего под ультразвуковым контролем. В  тех случаях, когда визуализация метастазов и / или их таргетирование были технически затруднены или невозможны под ультразвуковым контролем (мелкие и очень мелкие или очень крупные, изоэхогенные («невидимые»), располагающиеся поддиафрагмально, плохо визуализируемые из‑за предлежащего газа или костных структур метастазы и т. д.), для контроля применяли ПДКТ в режиме дополненной рентгеноскопии (дополненной реальности). Для этого центрировали зону интереса и после повторной ПДКТ в капиллярной фазе инфузионной артериогепатикографии на рабочей станции строили траекторию установки криозондов с использованием программного пакета iGuide Needle Guidance, избегая их прохождения через крупные артериальные и венозные стволы и желчные протоки (рис. 12). Далее передавали данные в виртуальное стереотаксическое пространство ангиографического комплекса и осуществляли установку криозондов под контролем рентгеноскопии в режиме реального времени согласно заданным траекториям, которые отражались на рентгеноскопических мониторах в рентгеноперационной (рис. 13). Для контроля правильного положения криозондов в  опухоли производили повторную ПДКТ в  капиллярной фазе артериогепатикографии с половинной дозой КП (20 мл) или ПДКТ без контрастирования и использовали технологию слияния изображений (3D / 3D Fusion), с помощью которой объединяли нативные изображения криозондов с данными о целевых метастазах, полученными при «диагностической» ПДКТ в капиллярной фазе артериогепатикографии [39]. При необходимости положение криозондов корректировали под контролем рентгеноскопии в режиме iGuide Needle Guidance и осуществляли повторное сканирование. На начальных этапах освоения методики ЧКА в случаях краевого расположения метастазов для предотвращения повреждения смежных органов (диафрагма, ребра, желудок, тонкая кишка, ободочная кишка и др.) формировали искусственный асцит и / или пневмоперитонеум по стандартной методике, используемой при проведении РЧА и МВА. В дальнейшем от этих дополнительных манипуляций отказались (за исключением случаев прилежания опухоли к стенке ободочной кишки) в связи с очень щадящим воздействием ЧКА на «коллагеновый каркас» прилежащих органов, которое позволяет избежать их повреждения и большинства связанных с этим осложнений, характерных для РЧА и МВА.

Во всех случаях ЧКА осуществляли с использованием двукратного цикла замораживания-оттаивания. После того как убеждались в адекватном расположении всех криозондов, начинали первый цикл замораживания опухоли и прилежащей паренхимы печени в течение 10–15 мин (в зависимости от особенностей формирования «ледяного шара» и числа установленных криозондов в каждой конкретной клинической ситуации) в режиме 100‑процентной интенсивности подачи аргона с  мониторингом процесса абляции по данным УЗИ и / или ПДКТ-артериогепатикографии. При этом с целью визуализации «ледяного шара» использовали ПДКТ в паренхиматозной фазе инфузионной артериогепатикографии, для этого вводили 20 мл КП со скоростью 2 мл / с и начинали сканирование на 11‑й секунде от начала инъекции (рис. 14). Будущий край абляции определяли с помощью программного пакета 3D / 3D Fusion. Для этого производили слияние трехмерного массива данных о «ледяном шаре» с массивом данных об опухоли, полученным до начала криоабляции. Если край «ледяного шара» не перекрывал опухоль на 15 мм и более по всей ее поверхности (даже при 15‑минутной длительности подачи аргона), производили репозиционирование и / или установку дополнительных криозондов и повторяли первый цикл замораживания. После этого дожидались полного пассивного оттаивания «ледяного шара» (в течение 10– 15 мин) и начинали второй цикл замораживания-оттаивания по аналогичной схеме. После полного повторного оттаивания «ледяного шара» криозонды удаляли и обязательно осуществляли контрольную ЦСА бассейна общей печеночной артерии (или ее аналога) для исключения артериального кровотечения, проявляющегося экстравазацией КП по пункционным каналам (с последующим его распространением по брюшной полости или выходом на брюшную стенку). При незначительном подтекании КП по пункционным каналам выполняли компрессию брюшной стенки в месте пункции в течение 10–15 мин, после чего ЦСА повторяли (рис. 15). В случае интенсивного кровотечения и неэффективности 10‑минутного компрессионного гемостаза проводили суперселективную эмболизацию кровоточащего сосуда гемостатической губкой с использованием микрокатетерной техники (рис. 16) [39].

Рис. 12 Определение траектории установки криозонда с использованием программного пакета iGuide Needle Guidance: а – в ходе плоскодетекторной компьютерной томографии в капиллярной фазе инфузионной артериогепатикографии в правой доле печени визуализируется метастаз колоректального рака диаметром 9 мм; б – на рабочей станции построена траектория таргетирования с доступом в правом межреберье. Траектория в автоматическом режиме передается на рентгеноскопические мониторы в рентгеноперационной для использования в режиме дополненной реальности в стереотаксическом пространстве ангиографического комплекса

Рис. 13 Визуализация траекторий таргетирования опухоли на рентгеноскопических мониторах в режиме дополненной реальности: а – проекция «вид сверху», позволяющая определить точку входа криозонда на коже пациента согласно запланированной траектории, а также провести криозонд в опухоль, избегая его смещения за контур цели; б – прямая проекция траектории, позволяющая визуализировать дистальную целевую точку установки криозонда. Данная траектория имеет вторую ортогональную (взаимно перпендикулярную) проекцию, позволяющую повысить точность проведения криозонда в опухоль и избежать его отклонения по второй оси (здесь не показана)

Рис. 14 Визуализация «ледяных шаров» после первого цикла замораживания с применением одного (а), двух (б) и четырех (в) криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм) и методики плоскодетекторной компьютерной томографии в паренхиматозной фазе артериогепатикографии

Рис. 15 Кровотечение в ходе ангиографически-ассистированной чрескожной криоабляции крупного (диаметром 5 см) метастаза колоректального рака в печени (с использованием 5 криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм)). Кровотечение остановлено путем компрессии брюшной стенки в месте пункции: а – плоскодетекторная компьютерная томография в портальной фазе артериогепатикографии после первого цикла замораживания. Визуализация «ледяного шара»; б – контрольная субтракционная ангиография сразу после удаления всех криозондов. Интенсивное подтекание контрастного препарата (крови) по всем пункционным каналам с последующим поступлением в брюшную полость; в – повторная субтракционная ангиография после компрессии передней брюшной стенки в течение 10 мин. Признаков экстравазации контрастного препарата по пункционным каналам нет

Для лечения метастазов диаметром более >4 см (крупных метастазов) с целью обеспечения достаточного края абляции по длиннику целевого узла процедуру проводили в 2 этапа: сначала осуществляли двукратное замораживание дистального полюса опухоли, после чего криозонды подтягивали в проксимальном направлении (на 2–3 см) и повторяли двукратную процедуру криоабляции. По завершении ЧКА, когда все криозонды были полностью удалены, производили контрольную ПДКТ в интерстициальной фазе диффузионной артериогепатикографии с целью визуализации зоны абляции, а также находящегося внутри нее «призрака опухоли» (т. е. метастаза, подвергнутого ЧКА) и точного вычисления минимальной ширины края абляции (по аналогии с краем резекции) как минимального расстояния от  границы аблированной опухоли до границы неповрежденной паренхимы печени (рис. 17–19). Для этого в ангиографический катетер вводили 40 мл КП со скоростью 20 мл / мин и начинали ПДКТ через 3 мин после окончания введения КП.

За одну процедуру выполняли абляцию не более 7 опухолевых узлов диаметром <1 см, 3 узлов диамет ром <3 см, 2 опухолевых узлов диаметром 3–4 см или 1 узла диаметром 4–6 см. При необходимости разделения процедуры ЧКА на несколько этапов второй этап абляции осуществляли через 4 нед после первого. Пациентам с подтвержденным локальным прогрессированием и / или локальным рецидивом заболевания проводили повторную диагностическую ПДКТ в капиллярной фазе инфузионной артериогепатикографии и повторные лечебные сеансы ЧКА при сохранении изолированного олигометастатического характера поражения печени.

Техника выполнения ангиографически-ассисти рованной ПДКТ-контролируемой ЧКА опухолей почек [43].

Первым этапом в  положении пациента на спине бедренным доступом по методике Сельдингера катетеризировали целевую почечную артерию ангиографическим катетером диаметром 5 F (обычно в модификации Cobra С2), после чего производили диагностическую ЦСА с 8 мл КП, вводимого со скоростью 2 мл / с (на всех этапах вмешательства старались использовать наименьшее достаточное количество КП). После этого выполняли ПДКТ почечной артерии в артериальной фазе артериографии с задержкой дыхания пациентом в конце фазы пассивного выдоха. Для этого через катетер в почечную артерию вводили 12 мл неразведенного КП со скоростью 1 мл / с и начинали ПДКТ через 5 с от начала контрастирования. Полученные ПДКТ-реконструкции использовали для оперативной оценки размеров и локализации опухоли почки, прилежания ее к чашечно-лоханочной системе и смежным органам (петли кишечника, надпочечник, селезенка и т. д.) и составления плана ЧКА с определением числа и модификации необходимых криозондов. После этого катетер оставляли в средней трети почечной артерии, а его наружную часть фиксировали к бедру в месте пункции клейкой лентой на всем протяжении. Пациента переворачивали на живот, обрабатывали и отграничивали операционное поле (поясничную область), центрировали зону интереса и проверяли работоспособность криозондов. Далее выполняли повторную ПДКТ почечной артерии в артериальной фазе артериографии по той же программе и на рабочей станции строили траекторию установки криозондов с использованием программного пакета iGuide Needle Guidance. Для облегчения установки криозондов старались, когда это было возможно, использовать только прямые по отношению к телу пациента углы атаки (рис. 20).

Рис. 16 Интенсивное кровотечение в ходе ангиографически-ассистированной чрескожной криоабляции метастаза в печени под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (с использованием 3 криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм)). Кровотечение остановлено путем суперселективной эмболизации кровоточащей артерии: а – контрольная субтракционная ангиография сразу после удаления криозондов. Интенсивное подтекание контрастного препарата (крови) по 2 пункционным каналам с последующим поступлением в брюшную полость; б – поскольку компрессия брюшной стенки в месте пункции в течение 10 мин не привела к остановке кровотечения по одному из пункционных каналов, выполнена суперселективная катетеризация артерии, являвшейся источником кровотечения, и ее эмболизация гемостатической губкой с использованием микрокатетерной техники; в – контрольная субтракционная ангиография сразу после эмболизации. Признаков экстравазации контрастного препарата по пункционным каналам нет. Сохраняется нормальное кровоснабжение здоровой паренхимы печени

Рис. 17 Визуализация «призрака опухоли». Ангиографически-ассистированная чрескожная криоабляция метастаза колоректального рака в печени под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) с использованием 3 криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм): а – ПДКТ в капиллярной фазе инфузионной артериогепатикографии до проведения чрескожной криоабляции. Метастаз в IV сегменте печени диаметром <2 см с характерным перитуморальным контрастированием; б – ПДКТ в паренхиматозной фазе артериогепатикографии после первого цикла замораживания. «Ледяной шар» полностью покрывает опухоль, однако достоверно определить ширину края абляции (с помощью прямого измерения) не представляется возможным; в – ПДКТ в интерстициальной фазе диффузионной артериогепатикографии после второго цикла замораживания и удаления всех криозондов. Благодаря эффекту реперфузии аблированной паренхимы печени (наблюдается в первые 24 ч после процедуры) отчетливо визуализируется гиперденсная зона криоабляции, содержащая внутри себя гиподенсный «призрак опухоли», соответствующий находившемуся здесь опухолевому узлу. Данный эффект характерен только для криоабляции и не наблюдается при микроволновой и радиочастотной абляции, после них визуализация «призрака опухоли» практически невозможна

После этого передавали данные в виртуальное стереотаксическое пространство ангиографического комплекса и устанавливали криозонды под контролем рентгеноскопии в режиме реального времени (режиме дополненной рентгеноскопии) согласно заданным траекториям, которые отражались на рентгеноскопических мониторах в рентгеноперационной. Для ЧКА использовали криозонды IceEDGE диаметром 13 G (2,4 мм) и IceRod и / или IceSphere диаметром 17 G (1,5 мм). Число необходимых криозондов IceRod и IceSphere определяли по формуле: максимальный диаметр опухоли в сантиметрах + 1. Это должно было гарантировать, что «ледяной шар» полностью перекроет новообразование с выходом за его контур не менее чем на 10 мм по всей поверхности. При этом учитывали тот факт, что зона летальной гипотермии располагается на 5 мм глубже визуализируемой поверхности «ледяного шара». Таким образом, ширина края абляции должна была составлять не менее 5 мм. После установки криозондов выполняли повторную ПДКТ почечной артерии в артериальной фазе артериографии по той же методике с целью оценки адекватности расположения аппликаторов в опухоли. При необходимости положение криозондов корректировали под контролем рентгеноскопии в режиме iGuide Needle Guidance и осуществляли повторное сканирование. После того как убеждались в адекватном расположении всех криозондов, проводили первый цикл замораживания в течение 10–15 мин на аппарате SeedNet Gold в режиме 100‑процентной интенсивности подачи аргона. Для ЧКА опухолей диаметром >4 см (очень крупных) с целью обеспечения достаточного края абляции по длиннику целевого очага процедуру проводили в два этапа: сначала осуществляли двукратное замораживание дистального полюса опухоли, после чего криозонды подтягивали на 1–2 см в проксимальном направлении и повторяли циклы криоабляции.

Рис. 18 Прецизионная оценка минимальной ширины края абляции. Ангиографически-ассистированная чрескожная криоабляция с использованием 2 криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм) под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ): а – ПДКТ в капиллярной фазе инфузионной артериогепатикографии до проведения чрескожной криоабляции. Отчетливо визуализируются 2 метастаза колоректального рака в печени (толстые желтые стрелки) диаметром 16 и 4 мм (представленные ранее на рис. 9); б – ПДКТ в паренхиматозной фазе артериогепатикографии после первого цикла замораживания. «Ледяной шар» (тонкие голубые стрелки) полностью покрывает опухоль, однако достоверно определить ширину края абляции (с помощью прямого измерения) не представляется возможным; в – ПДКТ в интерстициальной фазе диффузионной артериогепатикографии после второго цикла замораживания и удаления всех криозондов. Внутри гиперденсной зоны абляции визуализируются два гиподенсных «призрака опухоли», оставшиеся на месте метастазов; г – то же изображение с увеличением. Ширина минимального края абляции (расстояние от границы «призрака опухоли» до границы здоровой паренхимы печени) для обоих метастазов значительно превышает 10 мм (двойные желтые стрелки), в связи с чем можно сделать вывод о технической успешности и технической эффективности процедуры

Рис. 19 Плоскодетекторная компьютерная томография. Метастазы колоректального рака в печени (верхний ряд, капиллярная фаза инфузионной артериогепатикографии) диаметром 5 мм (а), 17 мм (б), 22 мм (в) и 35 мм (г) и «призраки опухоли» на месте этих метастазов (нижний ряд, интерстициальная фаза диффузионной артериогепатикографии) после криоабляции. Во всех примерах минимальная ширина края абляции превышает 10 мм, что свидетельствует о технической успешности и технической эффективности процедуры

Рис. 20 Построение траектории установки криозонда в опухоль нижнего полюса левой почки с использованием только прямых по отношению к телу пациента углов атаки: а – аксиальный срез; б – сагиттальный срез; в – 3D-режим

В случаях прилежания опухоли к петлям кишечника выполняли гидродиссекцию с использованием 300–1000 мл стерильного физиологического раствора, вводимого под контролем УЗИ и / или ПДКТ в брюшную полость и / или забрюшинное пространство. Непосредственно сразу после окончания первого цикла замораживания производили повторную ПДКТ почечной артерии в артериальной фазе артериографии с целью визуализации «ледяного шара». Будущий край абляции определяли с использованием программного пакета 3D / 3D Fusion. Для этого осуществляли слияние трехмерного массива данных о «ледяном шаре» с массивом данных об опухоли, полученным до начала крио абляции (рис. 21). Если край «ледяного шара» не перекрывал опухоль на 10 мм и более по всей ее поверхности (т. е. ширина будущего края абляции составляла <5 мм), производили репозиционирование и / или установку дополнительных криозондов и повторяли первый цикл замораживания. После пассивного оттаивания «ледяного шара» в течение 10 мин осуществляли повторный 15‑минутный цикл замораживания. Далее выполняли активное оттаивание криозондов (путем 2‑минутной подачи в них гелия) и их удаление, после чего пациента переворачивали на спину, дожидались полного оттаивания «ледяного шара» и выполняли контрольную ЦСА. В случае экстравазации КП (признак кровотечения) производили компрессию места пункции в течение 10 мин путем подкладывания под поясничную область пациента твердого валика большого размера, после чего повторяли ЦСА (рис. 22). Если для достижения полного гемостаза компрессии было недостаточно (при ин тенсивном кровотечении), временно перекрывали кровоток по целевой почечной артерии, являющейся источником кровотечения, путем «заклинивания» в ней ангиографического катетера диаметром 5 F в течение 10 мин. Только если оба вышеперечисленных мероприятия не давали эффекта, выполняли суперселективную эмболизацию кровоточащего сосуда гемостатической губкой с  использованием микрокатетерной техники (рис. 23). По завершении процедуры производили контрольную ПДКТ почечной артерии в артериальной фазе артериографии для оценки непосредственного ответа на лечение и выявления возможных осложнений, таких как массивная периренальная или забрюшинная гематома, перфорация стенки кишки (свободный газ в брюшной полости), пневмоторакс, гемоторакс и т. д.

Техника выполнения ПДКТ-контролируемой ЧКА метастазов в легких.

Первым этапом в положении пациента на спине выполняли ПДКТ грудной клетки на стороне поражения без использования дополнительного контрастирования с  задержкой дыхания в конце фазы пассивного выдоха. Полученные ПДКТ-реконструкции использовали для оперативной оценки размеров и локализации метастазов в легком, прилежания их к плевре, крупным бронхам или корню легкого и составления плана ЧКА с определением числа и  модификации необходимых криозондов. После этого пациента укладывали в оптимальное для установки криозондов положение (на спине, на животе или на боку), обрабатывали и отграничивали операционное поле, центрировали зону интереса и проверяли работоспособность криозондов. Далее выполняли повторную ПДКТ без контрастирования и на рабочей станции осуществляли сегментирование целевой опухоли и построение траектории установки криозондов с использованием программного пакета iGuide Needle Guidance таким образом, чтобы криозонды не пересекали крупные бронхи, сосудистые структуры и междолевую плевру (рис. 24, а, б). Для облегчения установки криозондов старались, когда было возможно, использовать прямые по отношению к телу пациента углы атаки. После этого передавали данные в виртуальное стереотаксическое пространство ангиографического комплекса и осуществляли установку криозондов под контролем рентгеноскопии в режиме реального времени (режиме дополненной рентгеноскопии) согласно заданным траекториям, которые отражались на рентгеноскопических мониторах в рентгеноперационной.

Для ЧКА использовали только криозонды IceRod диаметром 17 G (1,5 мм) или IceSphere диаметром 17 G (1,5 мм). Число необходимых криозондов определяли по формуле: максимальный диаметр опухоли в сантиметрах + 1. Это должно было гарантировать, что «ледяной шар» полностью перекроет новообразование с выходом за его контур не менее чем на 10 мм по всей поверхности опухоли. При этом учитывали тот факт, что зона летальной гипотермии располагается на 5 мм глубже визуализируемой поверхности «ледяного шара», планируя таким образом ширину будущего края абляции не менее 5 мм. После установки первого крио зонда осуществляли повторную ПДКТ с целью оценки адекватности его расположения в опухоли (рис. 24, в). При адекватном расположении криозонда для избежания его выхода из опухоли и смещения легкого в случае развития пневмоторакса выполняли «приклеивание» аппликатора путем подачи в него аргона в режиме 20‑процентной интенсивности (режиме stick). Далее по той же методике устанавливали остальные крио зонды и осуществляли повторную ПДКТ. По мере возможности для метастазов диаметром <15 мм старались использовать методику don’t touch, заключающуюся в позиционировании аппликаторов не в самой опухоли, а в паренхиме легкого по ее периферии (рис. 24, г).

После того как убеждались в адекватном расположении всех криозондов, проводили индукционный цикл замораживания в течение 7–10 мин на аппарате SeedNet Gold в режиме 100‑процентной интенсивности подачи аргона, необходимый для создания отека альвеол и формирования безвоздушной ткани в области планируемой абляции здоровой паренхимы. После этого выполняли пассивное оттаивание «ледяного шара» и начинали первый лечебный цикл замораживания в течение 10–15 мин (в зависимости от особенностей формирования «ледяного шара» в каждой конкретной трехмерного массива данных о «ледяном шаре» с массивом данных об опухоли, полученным перед началом первого цикла криоабляции. Если край «ледяного шара» не перекрывал опухоль на 10 мм и более по всей ее поверхности (при подаче аргона в течение 15 мин), производили репозиционирование и / или установку дополнительных криозондов и повторяли первый цикл замораживания. Выполняли пассивное оттаивание «ледяного шара» в течение 10 мин, избегая при этом полного размораживания криозондов (с целью исключения риска смещения легкого в случае развития пневмоторакса), после чего осуществляли повторный 10–15‑минутный цикл замораживания. Далее выполняли активное оттаивание криозондов (путем подачи гелия в течение 2 мин) и их удаление. После этого пациента укладывали таким образом, чтобы обеспечить прилежание легкого (в области вхождения криозондов) непосредственно к грудной стенке. Дожидались полного оттаивания «ледяного шара» и выполняли контрольную ПДКТ для оценки технической эффективности процедуры и выявления возможных осложнений – пневмоторакса, гемоторакса и др. (рис. 24, е). При выявлении пневмоторакса ПДКТ повторяли через 10 мин и при отрицательной динамике накопления воздуха устанавливали плевральный дренаж с последующим подключением активной вакуум-аспирации. При развитии кровохарканья проводили консервативную гемостатическую терапию.

Рис. 21 Определение ширины будущего края абляции при проведении ангиографически-ассистированной чрескожной криоабляции опухоли почки с использованием 4 криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм) под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ): а – ПДКТ в артериальной фазе артериографии до начала первого цикла замораживания. Опухоль верхней трети правой почки с выходом за верхнемедиальный контур и смешанной васкуляризацией; б – ПДКТ в артериальной фазе артериографии сразу после окончания первого цикла замораживания. «Ледяной шар»; в – объединенное изображение опухоли и «ледяного шара», полученное путем слияния двух массивов данных в полуавтоматическом режиме с использованием программного пакета 3D / 3D Fusion. Минимальная ширина края абляции составляет более 10 мм, установка дополнительных криозондов не требуется

Рис. 22 Диагностика и лечение острого кровотечения после чрескожной криоабляции опухоли левой почки с использованием 4 криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм). Субтракционная ангиография левой почечной артерии: а – до процедуры. Гиперваскулярная опухоль в нижней трети органа с выходом за нижнемедиальный контур; б – после удаления криозондов и оттаивания «ледяного шара». Участок экстравазации контрастного препарата (признак артериального кровотечения); в – после 10‑минутной компрессии области выполненного вмешательства. Признаков экстравазации препарата (кровотечения) нет, временного перекрытия кровотока или эмболизации сосудов не требуется

Рис. 23 Диагностика и лечение острого кровотечения после чрескожной криоабляции опухоли правой почки с использованием 4 криозондов IceEDGE 13 G (2,4 мм): а – субтракционная ангиография правой почечной артерии сразу после удаления криозондов и оттаивания «ледяного шара». Участок экстравазации контрастного препарата (признак интенсивного кровотечения); б – суперселективная субтракционная ангиография кровоточащего сосуда через микрокатетер. Источником интенсивного кровотечения является одна из ветвей правой почечной артерии; в – суперселективная эмболизация кровоточащего сосуда фрагментами гемостатической губки через микрокатетер под контролем рентгеноскопии

Рис. 24 Этапы чрескожной криоабляции солитарного метастаза колоректального рака диаметром 10 мм в правом легком. Плоскодетекторная компьютерная томография без контрастирования: а – после укладки пациента в положение для проведения вмешательства; б – построение на рабочей станции первой траектории таргетирования по методу don’t touch; в – построение второй траектории таргетирования по методу don’t touch после установки первого криозонда и его «приклеивания» в режиме stick; г – контроль положения криозондов; д – «ледяной шар» после первого лечебного цикла замораживания; е – зона абляции после удаления криозондов и перемещения пациента в положение на спине (с целью снижения риска развития пневмоторакса)

Техника выполнения ПДКТ-контролируемой ЧКА метастазов в кости и ПДКТ-контролируемого чрескожного крионейролизиса при болевом синдроме.

Первым этапом в положении пациента на спине выполняли ПДКТ области планируемого вмешательства в артериовенозной фазе болюсного внутривенного контрастирования. Для этого в периферический венозный катетер сначала вводили 12 мл КП со скоростью 3 мл / с и выполняли ЦСА со скоростью 1 кадр в секунду, определяя точное время начала контрастирования артерий в области планируемого вмешательства. Исходя из полученных данных, выполняли ПДКТ на фоне болюсного введения 60 мл КП со скоростью 3 мл / с (в течение 20 с) с выполнением ПДКТ через 15 с от начала контрастирования артериального русла (т. е. примерно через 30–40 с от начала введения КП). Полученные ПДКТ-реконструкции использовали для оперативной оценки размеров и локализации метастазов в кости, прилежания опухоли к полым органам, сосудисто-нервным пучкам и другим критическим структурам и составления плана ЧКА с определением числа и модификации необходимых криозондов (рис. 25, а).

Перед проведением крионейролизиса определяли необходимое расположение криозондов в области целевых нервных структур, например ганглиев чревного сплетения или проводящих нервных стволов. После этого пациента укладывали в оптимальное для установки криозондов положение (на спине, на животе или на боку), обрабатывали и отграничивали операционное поле, центрировали зону интереса и проверяли работоспособность криозондов. Далее выполняли повторную ПДКТ без дополнительного контрастирования, на рабочей станции осуществляли сегментирование целевой опухоли и строили траекторию установки криозондов с использованием программного пакета iGuide Needle Guidance таким образом, чтобы криозонды не проходили через полые органы и крупные артериальные и венозные стволы. При необходимости для повышения точности таргетирования использовали слияние первого (контрастного) ПДКТ-массива данных (полученного в артериовенозной фазе болюсного контрастирования) со вторым массивом данных, полученных без контрастирования. Для облегчения установки криозондов старались там, где это было возможно, использовать прямые по отношению к телу пациента углы атаки. После этого передавали данные в виртуальное стереотаксическое пространство ангиографического комплекса и устанавливали криозонды под контролем рентгеноскопии в режиме реального времени (режиме дополненной рентгеноскопии) согласно заданным траекториям, которые отражались на рентгеноскопических мониторах в рентгеноперационной (рис. 25, б). Для устранения болевого синдрома, связанного с метастазами в кости, старались проводить полную циторедукцию опухоли; при невозможности этого (в случае очень крупных или прилежащих к жизненно важным органам метастазов) осуществляли криовоздействие в месте непосредственного прилежания опухоли к надкостнице и / или нервам. При необходимости проведения криозондов через неповрежденные костные структуры использовали трепанационные костные иглы диаметром 15 G, устанавливаемые также под ПДКТ-контролем.

Для ЧКА метастатических опухолей костей использовали криозонды IceRod диаметром 17 G (1,5 мм), а  для  проведения крионейролизиса  – криозонды IceSphere диаметром 17 G (1,5 мм). Число необходимых криозондов определяли как соответствующее размерам планируемой (в паллиативном режиме) зоны криодеструкции опухолевой ткани, ганглиев или нерва: размеры «ледяного шара» должны были полностью перекрыть ее с выходом за контур не менее чем на 5 мм (рис. 26), поскольку зона летальной гипотермии располагается на 5 мм глубже визуализируемой поверхности «ледяного шара». При проведении крионейролизиса размеры зоны криодеструкции должны были быть достаточными для стойкой девитализации целевых проводящих нервных путей или ганглиев. После того как убеждались в адекватном расположении всех криозондов, осуществляли первый цикл замораживания в течение 10–15 мин (в зависимости от особенностей формирования «ледяного шара» в каждой конкретной клинической ситуации). Непосредственно сразу после окончания первого цикла ЧКА проводили повторную ПДКТ в артериовенозной фазе болюсного контрастирования с целью визуализации «ледяного шара» (рис. 25, в, г). Будущий край абляции определяли с использованием программного пакета 3D / 3D Fusion. Для этого выполняли слияние трехмерного массива данных о «ледяном шаре» с массивом данных об опухоли, полученным перед началом первого цикла криоабляции. В случае если границы «ледяного шара» не соответствовали запланированным, производили репозиционирование и / или установку дополнительных криозондов и повторяли цикл замораживания. После пассивного оттаивания «ледяного шара» в течение 10 мин осуществляли повторный 10–15‑минутный цикл замораживания. Далее выполняли активное оттаивание криозондов (путем подачи гелия в течение 2 мин) и их удаление. После полного оттаивания «ледяного шара» выполняли контрольную ПДКТ в артериовенозной фазе болюсного внутривенного контрастирования для оценки технической эффективности процедуры, а также для выявления возможных осложнений. Клиническую эффективность вмешательства оценивали по степени снижения интенсивности болевого синдрома или его купированию непосредственно в ходе процедуры, а также в последующие дни.

Рис. 25 Этапы паллиативной чрескожной криоабляции с применением 4 криозондов IceRod 17 G (1,5 мм) у пациента с выраженным болевым синдромом. Плоскодетекторная компьютерная томография: а – в артериовенозной фазе болюсного внутривенного контрастирования. Оценка распространенности опухолевого процесса и планирование абляции. Визуализирован крупный метастаз с прорастанием в кости крестца; б – без контрастирования. Оценка положения криозондов, установленных в опухолевый узел; в, г – в артериовенозной фазе болюсного внутривенного контрастирования. «Ледяной шар» в двух ортогональных проекциях: сагиттальной (в) и аксиальной (г). Шар полностью покрывает опухоль в месте ее контакта с костной тканью, установка дополнительных криозондов не требуется

Всего за период исследования (с февраля 2017 г. по февраль 2021 г.) прошли лечение 256 пациентов, которым выполнено 345 сеансов аргоно-гелиевой ЧКА: 304 процедуры у 216 пациентов – по поводу метастазов в печени, 15 процедур у 14 пациентов – по поводу опухолей почки, 7 процедур у 7 пациентов – по поводу метастазов в легких, 14 процедур у 14 пациентов – по поводу метастазов в костях и 5 процедур у 5 пациентов – по поводу болевого синдрома.

Статистический анализ. При статистической обработке были проанализированы данные о поле, возрасте, диагнозе, а также виде ЧКА, размерах и числе опухолевых узлов, подвергнутых лечению (в том числе и оккультных метастазов, выявленных в ходе вмешательства), числе использованных криозондов, минимальной ширине края абляции, технической эффективности каждой процедуры, побочных эффектах и осложнениях, а также методах их устранения и отдаленных результатах лечения (1-, 2-, 3- и 5‑летней выживаемости, медиане общей выживаемости). При выявлении сразу после ЧКА остаточной неаблированной опухоли процедуру расценивали как технически не успешную. Технически неуспешными считали также сеансы ЧКА, которые были запланированы как радикальное лечение, но после которых ширина края абляции составляла <5 мм. Появление опухоли в зоне абляции в процессе динамического наблюдения расценивали как локальное прогрессирование заболевания, связанное с неверным планированием и / или контролем ширины края абляции [5]. Появление в процессе динамического наблюдения новых метастазов в печени вне зон абляции расценивали как локальный рецидив заболевания, связанный с ростом невыявленных и неаблированных оккультных метастазов. Частоту локального рецидива и локального прогрессирования заболевания оценивали в течение 2 лет после последней процедуры ЧКА. Общую выживаемость пациентов определяли как время от первой процедуры ЧКА до смерти пациента от любых причин.

Рис. 26 Этапы чрескожного крионейролизиса чревного сплетения у пациента с местнораспространенным раком поджелудочной железы, осложненным выраженным болевым синдромом. Плоскодетекторная компьютерная томография в артериовенозной фазе болюсного внутривенного контрастирования: а – в положении пациента на животе. Оценка анатомии и определение места расположения чревных ганглиев; б – контроль положения криозонда IceRod 17 G (1,5 мм), установленного в области чревного сплетения слева перед началом первого цикла замораживания. Положение криозонда адекватное; в – контроль положения криозонда, установленного в области чревного сплетения справа. Положение криозонда неадекватное; г – контроль положения криозонда после дополнительного продвижения. Положение криозонда адекватное, можно начинать первый цикл замораживания

Сбор и систематизацию первичных данных проводили с использованием программного пакета Microsoft Office Excel 2016, статистическую обработку данных – с помощью Statistica 12 (StatSoft). В ходе первичной статистической обработки критерий Шапиро–Уилка показал p <0,05 для большинства переменных, что указывало на отклонение от нормального распределения. Поэтому при описании результатов исследования указывали среднее и медианное значение.

Результаты

Гиповаскулярные метастазы в печени.

За анализируемый период ангиографически-ассистированная ПДКТ-контролируемая ЧКА по  поводу метастазов в  печени выполнена у  216 пациентов (92 мужчин и 124 женщин) в возрасте от 28 до 86 лет (в среднем 62,4 года, медиана 64,0 года). При этом у 163 пациентов были изолированные метастазы колоректального рака, у 49 – изолированные олигометастазы опухолей других первичных локализаций: рака молочной железы – у 15, гастроинтестинальных стромальных опухолей – у 7, нейроэндокринных опухолей – у 5, рака легкого – у 5, рака внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков – у 4, рака почки – у 4, яичников – у 4, шейки матки – у 2, меланомы – у 2, слюнных желез – у 1. Еще 4 пациентам ЧКА была назначена с целью лечения очень раннего и раннего гепатоцеллюлярного рака. Показаниями к криоабляции метастазов колоректального рака считали наличие в печени до 7 метастазов максимальным диаметром ≤3 см или до 2 метастазов максимальным диаметром <6 см.

Всего было проведено 304 сеанса (от 1 до 5 на пациента), из них 245 – с целью лечения метастазов колоректального рака (в среднем 1,5 сеанса на пациента), 59  – с  целью лечения остальных опухолей печени (в среднем 1,1 сеанса на пациента).

В общей сложности ЧКА был подвергнут 431 метастаз диаметром от 4 до 57 мм (в среднем 20,6 мм, медиана 19,0 мм). Важно отметить, что число пролеченных метастазов диаметром <10 мм составило 59 (13,7 %), при этом 37 (8,6 %) из них не были обнаружены с по мощью УЗИ, МСКТ и/или МРТ на догоспитальном этапе и были выявлены только во время процедуры криоабляции, что потребовало коррекции плана ЧКА (оккультные метастазы). Метастазы диаметром 10–20 мм наблюдались в 188 (43,6 %) случаях. Необходимо также подчеркнуть, что метастазы диаметром >30 мм имели место в 184 случаев, что составило целых 42,7 % от общего числа опухолей, подвергнутых ЧКА.

В ходе каждой процедуры ЧКА было подвергнуто криовоздействию от 1 до 7 (в среднем 1,4, медиана 1,0) метастазов с использованием от 1 до 14 криозондов IceEDGE 13 G (в среднем 3, медиана 3). Минимальная ширина края абляции для каждого метастаза составила от 3 до 15 мм (в среднем 8,3 мм, медиана 8,0 мм). ЧКА, в которых ширина минимального края абляции превышала 5 мм, расценены как технически успешные и технически эффективные. Частота технического успеха составила 98,8 % (426 успешно аблированных метастазов из 431 подвергшегося абляции).

Осложнения наблюдались при проведении 109 (35,8 %) из 304 сеансов. Кровотечение по пункционным каналам после извлечения криозондов зарегистрировано в ходе 46 (15,1 %) из 304 процедур. При этом в 24 (7,9 %) случаях кровотечение было полностью купировано путем компрессии передней брюшной стенки в течение 10 мин и не потребовало дополнительных манипуляций. В остальных 22 (7,2 %) случаях наблюдалось более интенсивное кровотечение, не купируемое временной компрессией места пункции, в связи с чем была выполнена суперселективная эмболизация артерий, являющихся источником кровотечения, с помощью фрагментов гемостатической губки с использованием микрокатетерной техники. Во всех случаях это позволило добиться стойкого гемостатического эффекта, ни в одном случае не потребовалось по вторных эндоваскулярных вмешательств. В 5 (1,6 %) случаях кровотечение было массивным и привело к снижению уровня гемоглобина <70 г / л, в cвязи с чем после процедуры проводилась трансфузия крови и / или ее компонентов. Кроме того, у 4 (1,3 %) пациентов после эмболизации развился постэмболизационный абсцесс печени в зоне криоабляции, потребовавший чрескожного дренирования, которое привело к полному выздоровлению. Эти 4 случая абсцесса были отнесены нами к осложнениям III степени по классификации CIRSE.

Другими осложнениями, также потребовавшими чрескожного дренирования, были спонтанные (не вследствие эмболизации с гемостатической целью) внутрипеченочные абсцессы (у 4 (1,3 %) пациентов), связанные, по всей видимости, с наличием билиодигестивных анастомозов, а также постабляционный массивный гидроторакс (у 4 (1,3 %)) и массивный гемоперитонеум (у 2 (0,7 %)). В 1 (0,3 %) случае на следующие сутки после ЧКА произошла перфорация желчного пузыря, потребовавшая срочной холецистэктомии, санации и дренирования брюшной полости и закончившаяся выздоровлением пациента. В 11 случаях (3,6 %) наблюдалось критическое (>1000 нг / мл) повышение уровня миоглобина крови, потребовавшее непрерывного суточного введения 5‑процентного раствора гидрокарбоната натрия в объеме 400 мл в течение 1–2 дней с целью профилактики острой болезни почек. Повышение миоглобина до уровня <1000 нг / мл, не требовавшее дополнительного лечения и наблюдения, отмечалось после 83 (27,3 %) процедур. Осложнениями, потребовавшими только динамического наблюдения, были незначительный правосторонний реактивный плеврит в 30 (9,9 %) случаях, реактивный холецистит в 9 (3,0 %), малый пневмоторакс в 3 (1,0 %) и реактивный гидроперикард в 1 (0,3 %) случае.

Осложнения I степени по классификации CIRSE (кровотечения, купированные интраоперационно путем компрессии или эмболизации) наблюдались в 35 (11,5 %) случаях, осложнения II степени, потребовавшие только наблюдения, – в 43 (14,1 %), осложнения III степени, потребовавшие консервативного (трансфузионная и инфузионная терапия), интервенционно-радиологического (эндоваскулярная эмболизация с последующим дренированием, чрескожное дренирование спонтанных абсцессов и  патологических скоплений жидкости) или хирургического (холецистэктомия вследствие перфорации желчного пузыря) лечения – в 31 (10,2 %) [51]. Осложнений IV степени (легкие необратимые последствия для здоровья), V степени (тяжелые необратимые последствия) и VI степени (смерть) не наблюдали. К моменту обработки данных (февраль 2026 г.) умерли 173 (80,1 %) из 216 пациентов в сроки от 8 до 88 мес с момента проведения первой процедуры ЧКА (в среднем 32,0 мес, медиана 28,0 мес). Остальные 43 (19,9 %) пациента живы в сроки от 60 до 112 мес с момента проведения первой ЧКА (в среднем 78,9 мес, медиана 73,0 мес). При этом у 36 (16,7 %) пациентов в настоящее время в печени нет признаков локального рецидива и локального прогрессирования заболевания, а также внепеченочных метастазов. Остальные 7 (3,2 %) пациентов проходят в настоящее время лекарственную противоопухолевую терапию по поводу внепеченочных и / или внутрипеченочных метастазов. Таким образом, 1-, 2-, 3-, и 5‑летняя выживаемость с момента проведения первой ЧКА составила соответственно 93,0; 69,1; 51,7 и 27,9 %, а медиана общей выживаемости – 37,0 мес.

Опухоли почки.

За анализируемый период ангиографически-ассистированная ПДКТ-контролируемая ЧКА проведена 14 пациентам (7 мужчинам и 7 женщинам) в возрасте от 60 до 86 лет (в среднем 74,0 года, медиана 76,5 года) с гистологически верифицированным почечноклеточным раком стадии T1a (светлоклеточным – в 12 случаях, папиллярным – в 1, хромофобным – в 1). В общей сложности проведено 15 сеансов ЧКА. У всех пациентов имелась серьезная сопутствующая патология, в том числе у 3 – хроническая болезнь почек, у 2 – опухоль единственной почки, у 1 – рецидивная опухоль после хирургического удаления карциномы почки стадии T1a. Всем пациентам решением медицинского мультидисциплинарного консилиума было отказано в хирургическом лечении. Размер опухолевых узлов в наибольшем измерении составлял от 14 до 42 мм (в среднем 27,4 мм, медиана 29,0 мм).

Процедура ЧКА под ПДКТ-контролем в 13 (92,9 %) случаях была расценена как технически эффективная по критерию достижения минимальной ширины края абляции в 5 мм и более. У 1 пациента при оценке непосредственного ответа на лечение хотя и не было выявлено остаточной неаблированной опухоли, минимальная ширина края абляции составила только 3 мм вместо необходимых 5 мм.

После удаления криозондов кровотечение по данным ЦСА наблюдали у 5 (35,7 %) пациентов. При этом в 1 случае оно было успешно остановлено путем компрессии места пункции в течение 10 мин, в 1 случае – путем временного «заклинивания» ангиографического катетера диаметром 5 F в сегментарной артерии, являвшейся источником кровотечения. В 3 (21,4 %) случаях вышеперечисленные мероприятия оказались малоэффективными, и для остановки кровотечения была выполнена суперселективная эмболизация кровоточащей артерии гемостатической губкой с при менением микрокатетерной техники. В 2 (14,3 %) из 3 случаев образовались забрюшинные гематомы, которые удалось успешно устранить непосредственно в рентгеноперационной путем их чрескожной пункции и эвакуации содержимого. В послеоперационном периоде гемотрансфузия крови и ее компонентов потребовалась только в 1 (7,1 %) случае ввиду снижения уровня гемоглобина со 118 до 73 г / л. У остальных пациентов клинически значимого снижения уровня гемоглобина не наблюдалось. Кратковременная макрогематурия без тампонады мочевого пузыря отмечалась в 1‑е сутки у 5 (35,7 %) пациентов и не требовала дополнительного лечения. В 1 (7,1 %) случае имело место клинически значимое повышение уровня миоглобина до 1546 нг / мл, по поводу чего назначена суточная непрерывная инфузия 5‑процентного гидрокарбоната натрия в объеме 400 мл с целью профилактики острой болезни почек. Клинически незначимое повышение уровня миоглобина (<1000 нг / мл), не потребовавшее инфузии, отмечено в 5 (35,7 %) случаях. Снижение клиренса креатинина (на 11–57 % от исходного, в среднем на 30 %, медиана 33 %) в 1‑е сутки после ЧКА наблюдали у 12 (85,7 %) из 14 пациентов. У всех пациентов к 5‑м суткам после процедуры клиренс креатинина вернулся к дооперационным значениям. Реактивный плеврит, не потребовавший дренирования, развился в 3 (21,4 %) случаях. В 1 (7,1 %) случае на 5‑е сутки после ЧКА был выявлен мочевой затек в паранефральной клетчатке с признаками инфицирования (повышение температуры тела до 37,8 °C, лейкоцитоз). В связи с этим выполнено чрескожное дренирование затека и установлена контрольная чрескожная нефростома. В дальнейшем оба дренажа были удалены без каких бы то ни было отдаленных последствий для здоровья. Других осложнений не было.

Таким образом, подавляющее большинство осложнений имели I или II степень тяжести по классификации CIRSE. Осложнения III степени, требовавшие лекарственного, интервенционно-радиологического или хирургического лечения, но не имевшие отдаленных последствий для здоровья, наблюдались только в 3 (21,4 %) случаях. В первом случае это было крово течение, потребовавшее гемотрансфузии, во втором – клинически значимое повышение уровня миоглобина, потребовавшее суточной инфузии лекарственных препаратов, в третьем – мочевой затек, потребовавший дренирования и наложения чрескожной нефростомы. Осложнений IV, V и VI степени не наблюдали.

В процессе динамического наблюдения у 1 пациента через 44 мес после ЧКА было выявлено локальное прогрессирование опухоли в виде гиперваскулярного образования в зоне абляции размерами 20 × 17 × 17 мм. Именно у этого пациента во время ЧКА минимальная ширина края абляции не превышала 3 мм. В данном случае была выполнена повторная процедура ЧКА с хорошим техническим результатом. В настоящее время у пациента нет признаков остаточной неаблированной опухоли или локального прогрессирования заболевания.

К  моменту обработки данных (февраль 2026  г.) умерли 3 (21,4 %) из 14 пациентов через 61, 62 и 100 мес с момента проведения ЧКА в возрасте 82, 87 и 91 года соответственно от причин, не связанных с опухолью почки. Остальные 11 (78,6 %) пациентов живы в сроки от 62 до 127 мес с момента проведения ЧКА (в среднем 83,5 мес, медиана 84,0 мес). При этом ни у одного пациента в настоящее время нет признаков локального рецидива и локального прогрессирования заболевания. Таким образом, 1-, 2-, 3- и 5‑летняя выживаемость пациентов с момента проведения ЧКА составила 100 %, а медиана общей выживаемости – 73,5 мес.

Метастазы в легких.

За  анализируемый период ПДКТ-контролируемая ЧКА выполнена 7 пациентам (2 мужчинам и 5 женщинам) в возрасте от 52 до 73 лет (в среднем 61,7 года, медиана 59,0 года) с изолированными метастазами колоректального рака в легком. Всего выполнено 7 процедур ЧКА. В общей сложности абляции подвергнуто 9 метастазов диаметром от 7 до 28 мм (в среднем 15,9 мм, медиана 17,0 мм) с использованием от 1 до 3 криозондов (в среднем 2, медиана 3) IceRod диаметром 17 G (1,5 мм) или IceSphere диамет ром 17 G (1,5 мм). Минимальная ширина края абляции для каждого метастаза составила от 7 до 12 мм (в среднем 8,7 мм, медиана 9,0 мм), в связи с чем все процедуры ЧКА были расценены как технически успешные.

Из осложнений наблюдался минимальный пневмоторакс, не потребовавший лечения, при проведении 2 процедур ЧКА и кратковременный эпизод крово харканья, купировавшийся самостоятельно в течение 5 мин, в 1 случае. Таким образом, хотя осложнения наблюдались после 3 (42,9 %) из 7 вмешательств, все они не требовали никакого лечения и поэтому были отнесены к осложнениям I степени по классификации CIRSE. Осложнений II–VI степени не было.

Локального прогрессирования заболевания в зоне выполненной ЧКА не наблюдали ни в одном случае. К моменту обработки данных (февраль 2026 г.) умерли 5 пациентов от прогрессирования опухолевого процесса в сроки 6, 16, 25, 26 и 28 мес с момента проведения ЧКА. Два пациента живы в сроки 63 и 69 мес с момента проведения ЧКА. Таким образом, 1-, 2-, 3- и 5‑летняя выживаемость пациентов от момента проведения ЧКА составила 85,7; 71,4; 28,6 и 28,6 % соответственно, а медиана общей выживаемости – 26,0 мес.

Метастазы в кости.

За анализируемый период однократная процедура ПДКТ-контролируемой ЧКА выполнена 14 пациентам (6 мужчинам и 8 женщинам) в возрасте от 32 до 77 лет (в среднем 50,7 года, медиана 60,0 года) с выраженным болевым синдромом, обусловленным поражением костей метастазами опухолей различных первичных локализаций (колоректального рака – в 7 случаях, рака молочной железы – в 2, рака невыясненной первичной локализации  – в 2, рака легкого – в 1, рака мочеточника – в 1, рака надпочечника – в 1). В общей сложности ЧКА было подвергнуто 14 метастатических очагов размером от 13 до 93 мм (в среднем 46,7 мм, медиана 33,5 мм) в наибольшем измерении с использованием от 1 до 5 криозондов (в среднем 3, медиана 3) IceRod диаметром 17 G (1,5  мм). Локализация метастазов: ребро  – 5, подвздошная кость – 5, крестец – 3, седалищная кость – 1. Все вмешательства были расценены как технически успешные (зона абляции соответствовала запланированным параметрам). Выраженное снижение интенсивности болевого синдрома (в среднем с 7 до 3 баллов по визуально-аналоговой шкале) в течение первых 2 сут наблюдалось в 11 (78,6 %) случаях. У остальных 3 (21,4 %) пациентов снижение показателя с 8 до 3 баллов произошло в последующие несколько дней. Осложнений не было.

Болевой синдром.

За анализируемый период однократная процедура ПДКТ-контролируемого чрескожного крионейролизиса была выполнена 5 пациентам (3 мужчинам и 2 женщинам) в возрасте от 43 до 74 лет (в среднем 63,4 года, медиана 70,0 года) с выраженным болевым синдромом, обусловленным местнораспространенным раком поджелудочной железы (n = 2), шейки матки (n = 2) и мочевого пузыря (n = 1). При раке поджелудочной железы проведен двусторонний крионейролизис чревного сплетения с использованием 2 криозондов IceSphere диаметром 17 G (1,5 мм), установленных через задний паравертебральный доступ. При опухолях тазовой локализации в 2 случаях выполнен крионейролизис левого запирательного нерва и в 1 случае крионейролизис правого седалищного нерва с использованием от 1 до 2 криозондов IceSphere диаметром 17 G (1,5 мм). Все вмешательства были расценены как технически успешные, так как зона абляции соответствовала запланированным параметрам. Выраженное снижение интенсивности болевого синдрома (в среднем с 8 до 3 баллов) непосредственно в ходе вмешательства было отмечено у всех пациентов. У 1 пациентки после блокады седалищного нерва наблюдались нарушения моторной функции правой ноги, однако сама она оценила эффект процедуры как положительный в связи с полным исчезновением болей. Других осложнений не наблюдалось.

Обсуждение

В нашем исследовании частота кровотечений в ходе ангиографически-ассистированной ПДКТ-конт ролируемой ЧКА метастазов в печени (15,1 %) была выше, чем в метаанализе J. Kolck и соавт. (1,4 %) [32]. С нашей точки зрения, это может быть вызвано тремя причинами. Во-первых, для криоабляции мы всегда использовали криозонды самого большого диаметра (для достижения максимальных размеров «ледяного шара» с меньшим числом аппликаторов), а именно IceEDGE диаметром 13 G (2,4 мм!), которые в настоящее время сняты с производства и заменены криозондами такой же производительности, но меньшего диаметра – IceForce 14 G (2,1 мм) (Boston Scientific, США). Бóльшая ширина пункционного канала, безусловно, может повышать риск подтекания крови после удаления криозонда, а использование криозондов меньшего диаметра может снизить этот риск. Во-вторых, почти половина подвергнутых ЧКА метастатических узлов имела диаметр >3 см, что, соответственно, требовало использования 3 и более криозондов. Очевидно, что увеличение количества криозондов также повышает риск повреждения артерий печени. В-третьих, это первое исследование, в котором выполняли артериогепатикографию сразу после удаления криозондов, фиксируя таким образом реальное развитие событий. Можно предположить, что после проведения ЧКА под контролем МСКТ или УЗИ такие кровотечения тоже имеют место быть, но остаются незамеченными, так как большинство из них останавливается самостоятельно и не имеет серьезных клинических последствий. В нашем исследовании в половине (7,9 %) случаев кровотечение, по сути, прекратилось самостоятельно после компрессии передней брюшной стенки в течение 10 мин. В то же время необходимо отметить, что выполнение ЦСА позволило нам диагностировать все массивные кровотечения (22 (7,2 %) случая) и незамедлительно осуществить эндоваскулярный гемостаз для их остановки. Мы считаем, что использование артериального доступа принципиальным образом повысило безопасность ЧКА опухолей печени и в будущем должно стать стандартом проведения этого вмешательства.

Аналогичная картина сложилась и при проведении ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА опухолей почки: кровотечение после удаления криозондов наблюдали у 5 (35,7 %) пациентов, а эмболизация потребовалась в 3 (21,4 %) случаях. Это значительно превысило частоту кровотечений (3,5 %), о которой сообщается в самом крупном исследовании (n = 261) данного осложнения ЧКА опухолей почек (злокачественных и доброкачественных) [34]. Этому, на наш взгляд, может быть два объяснения. Во-первых, подгрупповой анализ в работе B. Kakarala и соавт. [34] показал, что риск развития кровотечения повышен при размере опухоли >20 мм, количестве криозондов >2, злокачественных опухолях (в отличие от доброкачественных) и возрасте пациентов старше 55 лет. В группе высокого риска клинически значимое кровотечение авторы наблюдали уже в 7,5 % процедур ЧКА. А в нашем исследовании практически все вышепе речисленные факторы риска развития кровотечения были у большинства пациентов. Во-вторых, как и при проведении ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА метастазов в печени, высокую частоту кровотечений можно объяснить тем, что мы выполняли ЦСА сразу после удаления криозондов, что не было сделано в других исследованиях. Возможно, при ЧКА под МСКТ- или УЗИ-контролем после удаления криозондов такие кровотечения тоже возникают, но никак не проявляют себя клинически и остаются неучтенными. В нашем исследовании только 1 (7,1 %) случай кровотечения был клинически значимым, сопровождался резким снижением артериального давления и уровня гемоглобина, что потребовало гемотрансфузии. В любом случае наличие артериального доступа позволило не только своевременно выявить это осложнение, но и незамедлительно выполнить эндоваскулярный гемостаз, что снизило степень его тяжести с III до I по классификации CIRSE. Это сделало проведение ЧКА рака почки, в особенности у пациентов группы высокого риска, намного более безопасным.

Необходимо отметить, что криозонды нового поколения (недоступные в России во время проведения нашего исследования) позволяют выполнять коагуляцию пункционных каналов во время удаления путем электрического нагрева рабочей части шафта до температуры в 100 °C. Это позволяет снизить риск кровотечения до уровня, который наблюдается при использовании гипертермических методов ЧЭА, таких как РЧА и МВА. Однако данные криозонды стоят дороже, и их, по всей видимости, целесо образно использовать только у пациентов с очень высоким риском кровотечения (коагулопатией, циррозом печени, гиперваскулярными первичными и метастатическими опухолями, тромбоцитопенией III–IV степени и др.). Во всех остальных случаях можно ограничиться использованием криозондов без возможности нагрева при условии артериального доступа и постоянной ангиографической ассистенции, позволяющей диагностировать и лечить геморрагические осложнения.

К сожалению, в нашем исследовании мы не анализировали динамику уровня тромбоцитов после ЧКА опухолей печени. Как было показано в ряде работ, снижение этого показателя, возможно, связано с накоплением тромбоцитов в здоровой паренхиме печени, подвергнутой криоабляции [31]. Если это предположение подтвердится в будущем, данный феномен можно будет использовать как для диагностических (например, визуализация «призрака опухоли»), так и для лечебных (например, таргетная доставка противоопухолевых препаратов в область криоабляции) целей. Для подтверждения этих предположений необходимо проведение дополнительных исследований, направленных на изучение динамики уровня тромбоцитов, факторов, этому способствующих, и методов, позволяющих оценить характер их распределения в здоровой печени и зоне абляции. Как было продемонстрировано ранее, прогрессирующая тромбоцитопения может привести к отсроченному развитию кровотечений (на 2–3‑и сутки после ЧКА), что чаще всего случается у пациентов с циррозом и тромбоцитопенией, имевшимися до вмешательства [31]. В любом случае мы таких отсроченных кровотечений не наблюдали, что, с одной стороны, можно объяснить небольшим числом пациентов с гепатоцеллюлярным раком и циррозом печени в нашем исследовании (n = 4). С другой стороны, это может быть связано с выполнением процедур под ангиографическим контролем, что дало нам возможность диагностировать все субклинические геморрагии и устранить их до развития массивного кровотечения. Вполне возможно, что при проведении вмешательств под МСКТ- или УЗИконтролем такие кровотечения остаются незамеченными, временно прекращаются и возобновляются только при критическом снижении уровня тромбоцитов.

Очень важным показателем, на который хотелось бы также обратить внимание, является частота развития миоглобинемии после проведения ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА, достигшая в нашем исследовании 30,9 и 42,8 % соответственно при лечении гиповаскулярных метастазов в печени и опухолей почки. Интересно, что повышение уровня миоглобина редко описывается при ЧКА опухолей почек, так как считается, что этот феномен возникает преимущественно после ЧКА опухолей печени. Однако, как показало наше исследование, повышение уровня миоглобина после ЧКА опухолей почек наблюдается даже чаще, чем после ЧКА опухолей печени! Хотя в подавляющем большинстве случаев уровень миоглобина не повышался до критического (>1000 нг / мл), мы считаем обязательным забор крови для его анализа после проведения всех процедур ЧКА, вне зависимости от органа вмешательства, с  целью нивелирования риска развития острой болезни почек, обусловленной миоглобинурией [30, 35].

Использование современных возможностей ПДКТ-визуализации и ПДКТ-навигации на всех этапах ангиографически-ассистированной ПДКТ-контролируемой ЧКА гиповаскулярных метастазов в печени и опухолей почки, а также на всех этапах ПДКТ-контролируемой ЧКА метастазов в легких, костях и ПДКТ-контролируемого крионейролизиса позволило принципиально улучшить возможности визуализации, планирования, навигации, мониторинга и оценки непосредственного ответа на лечение непосредственно в рентгеноперационной, превратив эти процедуры в прецизионный технологический процесс. Это способствовало не только улучшению диагностики оккультных метастазов в печени, но и надежному контролю эффективности выполнения каждой процедуры ЧКА. С нашей точки зрения, выявление и абляция оккультных метастазов (составивших 8,6 % (n = 37) всех пролеченных метастатических опухолей) снизили частоту локальных рецидивов, а соблюдение необходимой минимальной ширины края абляции снизило риск локального прогрессирования заболевания. Однако для подтверждения этих предположений необходимо проведение рандомизированных исследований. В любом случае предложенные нами технологии, основанные на комбинации эндоваскулярных и чрескожных вмешательств на основе ПДКТ (интегрированной в современные ангиографические комплексы), можно считать оптимальными для использования в   реальной клинической практике. Это избавляет рентгенохирургов от необходимости использования МСКТ для чрескожной навигации, сохраняя при этом все преимущества работы непосредственно в рентгеноперационной с возможностью выполнения рент генографии, ангиографии, ЦСА и рентгеноскопии с интеграцией изображений в стереотаксическое пространство ангиографической установки.

В нашем исследовании почти у половины (42,7 %) пациентов с метастазами в печени их диаметр превышал 3 см. Именно этим можно объяснить несколько худшие значения 3- и 5‑летней выживаемости по сравнению с результатами исследований, в которых ЧЭА выполнялась только при  наличии 3–5 метастазов до 3 см в диаметре. В то же время, учитывая тот факт, что мы проводили ЧКА даже при наличии 7 метастазов диаметром до 3 см или 2 метастазов диаметром до 6 см, полученные нами результаты можно считать весьма обнадеживающими: 27,9 % пациентов прожили более 5 лет, а медиана общей выживаемости составила 37,0 мес. Хорошие результаты были получены также при лечении изолированных метастазов колоректального рака в легком: 5‑летняя общая выживаемость составила 28,6 %, а медиана общей выживаемости 26,0 мес. При лечении рака почки 5‑летняя общая выживаемость составила 100 %, а медиана общей выживаемости – 37,0 мес на момент анализа данных. Отметим однако, что в последних двух группах было мало пациентов, в связи с чем полученные результаты нельзя считать статистически значимыми.

В настоящее время остается не до конца понятным, какую ширину края абляции необходимо создавать при лечении метастатического поражения печени, в первую очередь метастазов колоректального рака. Ранее считалось, что минимальная ширина края абляции в 5 мм является достаточной, однако в последнее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о том, что при наличии мутаций в различных генах (KRAS, NRAS, BRAF и др.) она должна составлять не  менее 10  мм для  исключения риска локального прогрессирования заболевания [3, 4, 14]. В нашем исследовании минимальная ширина края абляции в среднем составила 8 мм, что может быть достаточным для «диких» типов опухолей и недостаточным для опухолей с мутационной нагрузкой, однако для подтверждения этого тезиса также необходимы дополнительные исследования.

Заключение

Разработанные нами технологии выполнения аргоно-гелиевой ЧКА под ПДКТ-контролем позволяют безопасно и эффективно лечить злокачественные опу холи печени, почки и легкого, а также проводить паллиативное лечение метастазов в кости и крионейролизис. Ввиду уникальных преимуществ ЧКА, таких как возможность проведения вмешательств под местной анестезией, возможность эффективного радикального лечения опухолей диаметром значительно более 3 см, а также возможность высокоточного мониторинга процесса абляции путем визуализации «ледяного шара», представляется очень перспективным внедрение вышеописанных технологий в практику отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения специализированных онкологических стационаров. Для подтверждения полученных результатов и дальнейшего развития ангиографически-ассистированных ПДКТ-контролируемых технологий выполнения ЧКА с возможным их включением в стандарты оказания медицинской помощи по профилю «онкология» необходимы дополнительные крупные проспективные многоцентровые исследования.