Уважаемые посетители НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова! Обратите внимание, что в пос. Песочный на Ленинградской улице располагаются три разных онкоцентра. При планировании визита запомните наш адрес: СПб, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68.
Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения вкл.выкл.
Обычная версия сайта
ENG
Запись на прием

Личный кабинет
Главная, Полезно знать, Диагностика
17 августа 2026
99

Рентгенохирургические технологии в диагностике и лечении заболеваний лимфатической системы: историко-методический обзор

Часть I

Резюме

В представленной работе подробно проанализированы основные этапы становления и развития рентгенохирургической лимфологии, показывающие как данное направление из полузабытого метода рентгеновской визуализации эволюционировало в 21 веке в новую высокотехнологичную дисциплину с устоявшимися алгоритмами диагностики и лечения, играющую в настоящее время ключевую роль в управлении сложнейшими врожденными рефлюкс-ассоциированными, обструктивными и гипердинамическими лимфатическими аномалиями, а также тяжелыми хирургическими и онкологическими осложнениями, связанными с лимфатической системой. В первой части работы в хронологическом порядке рассмотрены преимущественно диагностические рентегнохирургические технологии, а во второй – различные виды лечебных рентгенохирургических вмешательств. Показано, что появление нового направления рентгенохирургии, специализирующегося на третьем, и долгое время игнорируемом контуре сердечно-сосудистой системы, требует создания в России специализированных рентгенохирургических центров лимфологической компетенции на базе крупных научно-исследовательских онкологических, кардиологических и трансплантационных центров, стандартизации разработанных процедур, введения их в номенклатуру медицинских услуг, а также подготовки соответствующих специалистов.

Введение

Лимфатическая система (ЛС) является третьим контуром сердечно-сосудистой системы, который играет ключевую роль в поддержании тканевого гомеостаза, водно-электролитного баланса, липидного обмена, иммунного надзора и выведении продуктов клеточного распада в норме, а также лимфогенного метастазирования при развитии злокачественных новообразований [1]. По сравнению с артериальной и венозной анатомией анатомия ЛС чрезвычайно сложна и имеет множество вариантов, обусловленных особенностями ее эмбриогенеза [2]. Вкратце, ЛС состоит из трех иерархических уровней (начальные капилляры, собирательные и центральные коллекторы) и как минимум трех подсистем – лимфатической подсистемы мягких тканей (генерирующей 20% общего объема лимфы), лимфатической подсистемы кишечника (30-40% объема лимфы) и лимфатической подсистемы печени (40-50%), – выполняющих разные функции, но объединённых посредством центральной проводящей лимфатической системы (ЦПЛС) в единую сеть [3]. К ЦПЛС относятся правый и левый поясничные лимфатические стволы, кишечный ствол и печеночные лимфатические протоки, которые при слиянии образуют хилезную цистерну (ХЦ), дающую начало грудному лимфатическому протоку (ГЛП), проходящему через грудную полость и заканчивающемуся лимфовенозным переходом при впадении в венозную систему в области левого яремно-подключичного угла. В дистальном отделе ГЛП, по которому в норме протекает от 1,5 до 2,5 литров лимфы в сутки, расположены многочисленные двустворчатые клапаны, препятствующие рефлюксу крови из венозного русла. Лимфа из мягких тканей правой стороны головы и шеи, правой верхней конечности и правой половины грудной клетки оттекает в правый лимфатический проток, который, в свою очередь, впадает в венозную систему в области правого яремно-подключичного угла. Типичное строение ЛС наблюдается только в 40-60% случаев, в то время как в остальных возможны многочисленные анатомические варианты, включающие правосторонний вариант строения ЦПЛС, плексиформные варианты ГЛП, отсутствие ХЦ и др. Для подъема лимфы от стоп к центральным венам необходима перистальтическая работа нескольких десятков тысяч лимфангионов (функциональная единица лимфатического сосуда, расположенная между двумя полулунными клапанами), позволяющая создавать суммарное лимфатическое давление от 25 до 120 мм рт. ст., которое дополняется пульсацией артерий, сокращением скелетных мышц и дыханием, создающим отрицательное давление в грудной полости [2, 3].

Несмотря на то, что первое описание увеличенных лимфатических узлов обнаружено еще в древнеегипетских медицинских папирусах [4], на протяжении тысячелетий ЛС оставалась плохо изученной частью организма, что обусловлено ее сложной многоуровневой анатомией и особенностями органного лимфооттока [5]. Хотя первые попытки рентгеновской визуализации лимфатических протоков были предприняты более 90 лет назад, только в последнее десятилетие, благодаря появлению высокоинформативных рентгенохирургических методов динамической визуализации лимфатического русла удалось понять природу многих заболеваний ЛС (ЗЛС), таких как болезнь Горхема‐Стаута, генерализованная лимфатическая аномалия, капошиформный лимфангиоматоз, центральная проводящая лимфатическая аномалия и др., а также выяснить патофизиологические механизмы клинического проявления этих заболеваний, часто манифестирующих в виде таких патологических синдромов как неонатальный и идиопатический хилоторакс, хилоперикард, хилезный асцит, пластический бронхит, хилофтизис, энтеропатия с потерей белка (ЭПБ), хилурия, генитальная лимфорея, паховая лимфедема и др. [6, 7].

Одновременно с этим стало понятно, что многие скрытые аномалии или варианты развития ЛС могут протекать бессимптомно, но при наличии ряда сопутствующих заболеваний начинают проявлять себя в виде тех же патологических синдромов, что и ЗЛС, а клиническая картина зависит от того в каком месте происходит утечка лимфы [6]. Поскольку для манифестации заболевания необходимо внешнее воздействие, а декомпенсация происходит по принципу «где тонко там и рвется», эти виды лимфатической патологии целесообразно называть не ЗЛС, а заболеваниями, связанными с ЛС (ЗССЛС) [8]. Было показано, что при нарушении оттока лимфы по ГЛП повышается лимфатическое давление, приводящее к расширению ГЛП, снижению компетентности его клапанов и возникновению ретроградного лимфатического рефлюкса в нижележащие отделы ЛС. Это является причиной развития так называемых обструктивных и рефлюкс-ассоциированных лимфатических синдромов, клинически проявляющихся также в виде хилоторакса, хилоперикарда, хилезного асцита, пластического бронхита, ЭПБ, хилурии, генитальной лимфореи и т. д. При этом причины нарушения оттока лимфы по ГЛП могут быть самыми разными, в том числе такими как сдавление или прорастание ГЛП опухолью, постлучевой стеноз ГЛП, или перевязка ГЛП во время хирургического вмешательства у онкологических больных, а также развитие центрального венозного тромбоза или стеноза лимфовенозного перехода на фоне инфекционного процесса, травмы или вследствие других причин [9]. Вторым механизмом развития ЗССЛС, объединенных в группу гипердинамических лимфатических синдромов, и также манифестирующих в виде вышеописанных клинических проявлений, может быть увеличение продукции лимфы и объема лимфатического потока (иногда более чем в 10 раз), которые, как правило, сочетаются с повышением центрального венозного давления (ЦВД), усугубляющего ситуацию. Чаще всего эти заболевания возникают при наличии врожденных пороков сердца, в особенности у пациентов, перенесших операцию Фонтена [10], а также при прогрессировании приобретенной правожелудочковой сердечной недостаточности [6] или на фоне развития цирроза печени и портальной гипертензии [11]. К третьей группе ЗССЛС, заслуживающих тщательного рассмотрения, относятся различные виды ятрогенного или травматического повреждения лимфатических коллекторов, проявляющиеся в виде послеоперационной лимфореи, наиболее грозными вариантами которой являются высокодебитовый послеоперационный хилоторакс и послеоперационный хилёзный асцит, сопровождающиеся без лечения высокой летальностью, достигающей 50-60% [12]. У онкологических пациентов наличие даже локализованных послеоперационных лимфатических утечек в виде симптомных лимфоцеле или наружных лимфатических фистул, рефрактерных к консервативной терапии, может не только надолго снизить качество жизни, но и отсрочить запланированное лечение (например, химиотерапию или лучевую терапию), ухудшая тем самым отдаленные результаты комбинированного противоопухолевого лечения [9].

Несмотря на то, что первые лечебные рентгенохирургические вмешательства стали появляться в 1950-1960-е гг. (например, чрескожная нефростомия, баллонная пластика артериальных стенозов, установка кавафильтра в нижнюю полую вену и др.), на протяжении многих десятилетий не существовало подобных технологий, направленных на лечение ЗЛС и ЗССЛС [13]. Смена парадигмы произошла только в 1998 г. когда C. Cope впервые описал чрескожный трансабдоминальный доступ к хилезной цистерне и показал высокую эффективность трансабдоминальной катетеризации и эмболизации ГЛП в лечении послеоперационного хилоторакса [14]. Это послужило толчком к разработке многих эффективных минимально-инвазивных вмешательств на лимфатической системе, благодаря чему за последующие годы рентгенохирургические технологии концептуально изменили подходы к лечению ЗЛС и ЗССЛС, сместив акцент со «слепого» консервативного ведения или выполнения травматичных хирургических операций «наугад» к высокоэффективной диагностике и визуально-контролируемому патогенетически-ориентированному лечению [15, 16]. Можно говорить о том, что в настоящее время завершается формирование нового раздела рентгенохирургии – рентгенохирургической (интервенционной) лимфологии, – требующей введения соответствующей терминологии, стандартизации диагностических и лечебных процедур, включения этих процедур в номенклатуру медицинских услуг и клинические рекомендации различных ассоциаций, а также подготовки соответствующих специалистов [17]. Цель работы – проанализировать основные исторические этапы становления и развития рентгенохирургической лимфологии, наглядно показывающие как данное направление из полузабытого метода лучевой визуализации эволюционировало в 21 веке в новую высокотехнологичную дисциплину с устоявшимися алгоритмами диагностики и лечения, играющую в настоящее время ключевую роль в управлении сложнейшими врожденными рефлюкс-ассоциированными, обструктивными и гипердинамическими лимфатическими аномалиями, а также тяжелыми хирургическими и онкологическими осложнениями, связанными с лимфатической системой.

Появление и развитие интранодальной и педальной лимфангиографии (1931-1997 гг.)

Известно, что первое рентгенконтрастное исследование ЛС путем интранодального введения водорастворимого контрастного препарата в «крупные пальпируемые лимфатические узлы» было описано R. Carvalho et al. (Париж, Франция) в статье «Рентгенографическая демонстрация лимфатической системы живых организмов», вышедшей в 1931 г. [18]. Только 20 лет спустя, в 1951 г., J. B. Kinmonth et al. (Лондон, Великобритания) предложили еще один метод «лимфангиографии» направленный на изучение лимфатических сосудов при «лимфатическом отеке рук после мастэктомии [при лимфедеме], язвах и отеках ног после флебита, артериовенозных свищах и других заболеваниях» [19]. Метод заключался в хирургическом выделении и катетеризации «иглой № 18» мелких лимфатических сосудов тыльной поверхности стопы или руки после предварительного их окрашивания путем подкожного введения красителя «патентованный синий V» в межпальцевые промежутки. Для контрастирования лимфатических протоков применялся водорастворимый контрастный препарат Пиелосил, представлявший собой 70% водный раствор Диодона (Кардиотраста). Проблема заключалась в том, что через несколько минут после введения Диодон начинал «диффундировать через проницаемые стенки лимфатических сосудов, вызывая размытые контуры на пленке» поэтому использование данного метода было ограничено преимущественно визуализацией лимфатической сети верхних и нижних конечностей [19]. Спустя пять лет, в 1956 г., S. Braun et al. (Ставангер, Норвегия) развили идею чрескожного интранодального контрастирования (описанную R. Carvalho et al.), предложив использовать для «визуализации лимфоузлов и лимфатических сосудов» не водорастворимые контрастные препараты, такие как Диодон и Торотраст, а йодированное масло Йодипин, известное также как Йодолипол или Липиодол и не обладающее свойством диффузии [20]. Метод, названный авторами «лимфаденографией», заключался в чрескожной пункции увеличенных пальпируемых лимфатических узлов паховой или подмышечной области «иглой № 10» и медленном введении в них под контролем рентгеноскопии Липиодола с целью оценки распространённости забрюшинных метастазов у пациентов, страдающих «лимфосаркомой или лимфолейкозом», а также (учитывая длительное накопление Липиодола в лимфоузлах) для «определения эффекта лучевой терапии или другого лечения» этих заболеваний. Интересно, что уже тогда авторы высказали предположение о том, что данный метод может использоваться не только для визуализации «клинически не определяемых тазовых и забрюшинных лимфатических узлов», но и «открывает новые терапевтические возможности доставки радиоактивных изотопов в различные части лимфатической системы», предсказав таким образом возможность использования Липиодола в лечебных целях [20]. «Лимфаденография» Липиодолом (названная позже «интранодальной лимфангиографией» (ИН-ЛАГ)) стала применяться для оценки распространенности лимфопролиферативных заболеваний и анализа эффективности лучевой терапии [21]. Однако, для ее использования были необходимы увеличенные пальпируемые лимфатические узлы (которые можно было удерживать между пальцами во время пункции), что делало ее непригодной для стадирования солидных опухолей, не сопровождающихся периферической лимфоаденопатией. Поэтому в 1961 г. S. Wallace et al. (Филадельфия, США) предложили использовать усовершенствованный метод лимфангиографии, получивший позже название «педальной лимфангиографии» (П-ЛАГ), который заключался в хирургической канюляции лимфатических сосудов нижних конечностей по технологии J. B. Kinmonth et al., но в качестве контраста использовался Липиодол (как ранее было предложено S. Braun et al.), вводимый со скоростью 7 мл/час [18]. Авторы отметили, что «инъекция в стопы позволяет визуализировать лимфатические узлы в паховой, наружной подвздошной, общей подвздошной и парааортальных областях, а также грудной лимфатический проток…». ИН-ЛАГ и П-ЛАГ впервые позволили проследить движение лимфы по ЦПЛС, включая ХЦ и ГЛП in vivo. Метод П-ЛАГ быстро получил признание несмотря на ряд недостатков, таких как техническая сложность процедуры, требующей определённых хирургических навыков, а также большой длительности вмешательства, занимавшего около 2–3 часов. Даже с учетом возможности развития специфических осложнений в виде масляной эмболии легочной артерии (как правило, бессимптомной) и  масляной эмболии артерий головного мозга или почек (при наличии сердечных пороков с шунтированием справа налево), П-ЛАГ на протяжении более двадцати лет использовалась в онкологических учреждениях как стандарт оценки распространённости не только лимфопролиферативных заболеваний (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы и др.), но и для стадирования солидных злокачественных опухолей таких как опухоли яичка, рак мочевого пузыря, рак шейки матки и др. [22]. Однако, с появлением кроссекционных методов визуализации (УЗИ, МСКТ, МРТ, ОФЭКТ и т. д.), лимфангиография как метод стадирования опухолей утратила свою значимость за исключением некоторых клинических ситуаций. Так, в 1994 г. была опубликована статья S. Sezai et al. (Токио, Япония) в которой авторы предложили чрескожный чреспеченочный доступ к лимфатическим протокам печени и описали метод «чрескожной чреспеченочной лимфографии» (чрескожной чреспеченочной лимфангиографии, ЧЧ-ЛАГ) Липиодолом, направленный на выявление метастазов гепатоцеллюлярного рака в ворота печени [23]. Технический успех процедуры составил 80% (лимфатические сосуды печени удалось визуализировать у 8 из 10 пациентов, а метастазы в лимфоузлы ворот печени были заподозрены у 4 больных), что заложило основы использования данного доступа к лимфатическим протокам в будущем, в частности, для диагностики послеоперационной печеночной (не хилезной) лимфореи после обширных операций на верхнем этаже брюшной полости (S. Matsumoto et al., Оита, Япония, 2000 г.) [24]. В том же 1994 г. H. Xu et al. (Пекин, Китай) сообщили о 40 случаях использования ИН-ЛАГ для исследования пациентов, страдающих хилурией, генитальной лимфореей и другими тазовыми лимфатическими аномалиями, при этом пункция неувеличенных паховых лимфоузлов (диаметром до 0,5 см) «тонкой иглой» осуществлялась с помощью пальпации, а техническая эффективность метода составила 87% [25]. В то же время П-ЛАГ продолжала оставаться основным методом диагностики лимфатических расстройств, локализующихся выше тазовой области, в том числе – хилоторакса, хилоперикарда, хилезного асцита, лимфатических фистул и др. перед принятием решения об их хирургическом лечении [22].

Переход от парадигмы «видеть» к парадигме «лечить» (1998-2010 гг.)

Смена парадигмы произошла в 1998 г. когда C. Cope (Филадельфия, США) описал чрескожный трансабдоминальный доступ к ХЦ путем ее пункции под контролем рентгеноскопии иглой 21 G (через направляющую иглу 18 G) и использовал этот доступ для катетеризации ГЛП микрокатетером 3F с последующей его эмболизацией платиновыми микроспиралями [14]. Чрескожная «трансабдоминальная эмболизация ГЛП» (ТАЭ-ГЛП) была выполнена пяти пациентам с целью лечения массивного послеоперационного хилоторакса (n=2) и хилезного асцита (n=3) не поддающихся консервативной терапии. Процедуру выполняли под местной анестезией после предварительного контрастирования ЦПЛС с помощью П-ЛАГ. При этом автор отметил, что трансабдоминальная катетерная лимфангиография (ТА-ЛАГ) водорастворимым контрастным препаратом, которую выполняли сразу после трансабдоминальной катетеризации ГЛП (ТАК-ГЛП) с целью локализации места утечки лимфы, «оказалась более чувствительной, чем педальная лимфангиография», так как «контрастное вещество можно было вводить в виде болюса, тогда как йодированное масло вводится медленно и плохо смешивается с водянистым хилусом» [14]. Уже в 2002 г. C. Cope et L.R. Kaiser опубликовали результаты лечения массивного послерационного хилоторакса у 42 пациентов, сообщив о высокой клинической эффективности ТАЭ-ГЛП (и «игольного разрушения хилёзной цистерны» при невозможности его катетеризации), составившей 74%. В этой статье были сформулированы основные постулаты проведения трансабдоминальных лечебных эндолимфатических вмешательств, заложившие основы нового направления рентгенохирургии – рентгенохирургической (интервенционной) лимфологии. У последних пяти пациентов из этой серии помимо платиновых микроспиралей авторы использовали и цианоакрилатный клей (n-Butyl Cyanoacrylate, или NBCA) в смеси с Этиодолом (аналог Липиодола) в пропорции 1:1 или 1:2, сообщив, что данный метод комбинированной эмболизации является более эффективным, чем использование только микроспиралей [26]. Описанная методика и удивительные для того времени результаты нехирургического лечения массивного послеоперационного хилоторакса способствовали возрождению интереса к П-ЛАГ, полностью забытой к тому времени в большинстве онкологических учреждений. Однако истинный ренессанс «масляной» лимфангиографии был связан с первыми публикациями о самостоятельной терапевтической роли Липиодола в лечении различных видов послеоперационной лимфореи. Так, в 2005 г. T. Yamagami et al. (Киото, Япония) впервые сообщили о «случае хилезного асцита, возникшего после забрюшинной лимфаденэктомии и оказавшегося рефрактерным к консервативной терапии [выход лимфы более 1000 мл/сут], но спонтанно прошедшего после [двухсторонней педальной] лимфангиографии [Липиодолом], что позволило избежать инвазивного хирургического лечения» [27]. По свидетельству авторов «со следующего дня после лимфангиографии объем дренированной жидкости постепенно уменьшался и, наконец, прекратился. Дренажная трубка была удалена через 14 дней…». Авторы сделали вывод о том, что «нет сомнений в том, что лимфангиография сыграла важную роль в исчезновении лимфореи у данного пациента», объяснив это действием Липиодола как «хорошо известного эмболизирующего агента», а также его (вероятной) возможностью вызывать воспалительную реакцию в мягких тканях, прилежащих к месту экстравазации масляного контрастного препарата [27]. Окончательно концепция «лечебной лимфангиографии» сформировалась после публикации в 2009 г. T. Matsumoto et al. (Киото, Япония) статьи, показавшей, что проведение диагностической П-ЛАГ с использованием 10 мл Липиодола (от 6 до 12 мл) способствовало спонтанному прекращению послеоперационной лимфореи у 8 из 9 пациентов (89%), страдавших рефрактерными к консервативной терапии хилотораксом (n=5), хилезным асцитом (n=2) или наружными лимфатическими фистулами (n=2) [28]. До процедуры лимфорея в объеме от 150 до 1500 мл/сут (в среднем 533 мл/сут) отмечалась у этих пациентов в течение различного времени, составлявшего от 10 дней до 6 недель наблюдения, в то время как средняя продолжительность времени от «диагностической» П-ЛАГ до момента полного прекращения лимфореи составила 17 дней (от 4 дней до 31 дня). Средняя продолжительность наблюдения в 18 мес (от 1 до 54 мес) не выявила ни одного случая рецидива заболевания, что дало основание рекомендовать «раннюю лимфангиографию» как лечебную процедуру у пациентов с массивной послеоперационной утечкой лимфы различных локализаций, «которую вряд ли можно вылечить консервативной терапией» [28].

В 2008 г. J. Shih et al. (Филадельфия, США) предложили метод лечения послеоперационного лимфоцеле, названный авторами «percutaneous imaging-guided lymphatic ligation (PILL)», который (по нашему мнению) можно также назвать чрескожным лигированием афферентного лимфатического протока (ЧЛАЛП) [29]. Метод был впервые применен для лечения резистентного к склеротерапии высокодебитового лимфоцеле (возникшего у пациентки после иссечения меланомы правого бедра с удалением сторожевых лимфатических узлов) и заключался в визуализации лимфатических протоков, являющихся источником лимфореи, с помощью П-ЛАГ с последующим их чрескожным клипированием и/или прошиванием под контролем рентгеноскопии. Авторы отметили, что хотя в данном случае метод был применен в качестве «терапии спасения» на фоне неэффективности повторных сеансов склеротерапии, он представляется перспективным также в первой линии лечения высокодебитовой послеоперационной лимфореи, локализующейся «в области нижних конечностей и, возможно, даже в области таза» [29].

В этом же 2008 г. D. Mittleider et al. (Портленд, США) описали принципиально новый доступ к ЦПЛС путем выполнения «ретроградной трансвенозной катетеризации ГЛП» (РТК-ГЛП) с использованием микрокатетерной техники [30]. В данном клиническом наблюдении, описывающем лечение массивного послеоперационного хилезного асцита (выход лимфы более 2 л/сут), авторам, после выполнения П-ЛАГ, не удалось осуществить трансабдоминальную пункцию, катетеризацию и эмболизацию ГЛП по техническим причинам. В связи с этим была проведена катетеризация левой плечевой вены и многоцелевой катетер MPB 5 F был установлен в устье ГЛП в области лимфовенозного перехода (визуализируемого благодаря ранее проведенной П-ЛАГ). Многочисленные двухстворчатые клапаны ГЛП были преодолены с помощью микропроводника после чего микрокатетер 2,8 F был ретроградно проведен в ХЦ и далее – в проксимальные лимфатические ветви, являющиеся источником абдоминальной лимфореи. Для эмболизации ГЛП использовались «микроспирали, фрагменты гемостатической губки и Доксициклин». Авторы сделали вывод о том, что предложенный ими «ретроградный трансвенозный доступ» может использоваться как «спасительный» вариант катетеризации ГЛП в тех случаях, когда осуществление стандартного антеградного (чрескожного трансабдоминального) доступа (ТАК-ГЛП) потерпело неудачу, либо в тех случаях, когда его использование технически невозможно [30].

Двумя годами позже, в 2010 г., была опубликована статья M. Itkin et al. (Филадельфия, США), окончательно подтвердившая безопасность и высокую эффективность ТАЭ-ГЛП в лечении массивного послеоперационного хилоторакса [31]. В работе были проанализированы 13-летние результаты лечения 109 пациентов, при этом техническая эффективность ТАК-ГЛП составила 67% (73 из 109 пациентов), техническая эффективность ТАЭ-ГЛП (спиралями и клеем NBCA в смеси с Этиодолом) – 97% (71 из 73 пациентов), а клиническая эффективность этой процедуры – 90% (64 из 71 пациента). В 18 из 33 случаев неудачной катетеризации ГЛП была предпринята попытка его «прерывания иглой» ниже диафрагмы (путем колебательных движений иглы в месте пункции ХЦ), что оказалось клинически успешным у 13 из 18 пациентов (72%). Общий показатель клинического успеха для всей серии составил 71% (77 из 109 пациентов), при этом было зафиксировано только три малых осложнения в виде бессимптомной эмболии легочной артерии клеем (n=1) и инфицирования мест хирургического доступа на стопах (n=2). Авторами был сделан вывод о том, что «эта минимально-инвазивная, хотя и технически сложная процедура, должна стать первоначальным подходом в лечении травматического хилоторакса». В этой же работе было указано, что «ретроградный трансвенозный или прямой доступ через подключичную вену [РТК-ГЛП] может облегчить катетеризацию грудного лимфатического протока и, по-видимому, является технически менее сложным». Также было высказано предположение, что ИН-ЛАГ с использованием УЗИ-контроля для пункции непальпируемых паховых лимфатических узлов может стать альтернативой П-ЛАГ, являющейся технически сложной, длительной и сопровождающейся инфекционными осложнениями места доступа [31].

Взлет и дальнейшее развитие ИН-ЛАГ (2011–2025)

В 2011 г. M.R. Rajebi et al. (Бостон, США) опубликовали статью где описали методику УЗИ-контролируемой интранодальной лимфангиографии Липиодолом (УЗК-ИН-ЛАГ) которую они использовали для постановки диагноза у пяти детей, страдающих послеоперационным (n=2) и спонтанным (n=2) хилотораксом, а также генитальной лимфореей (n=1) [25]. Суть методики заключалась в том, что установка «спинальной иглы 22-25 G» в паховые лимфоузлы осуществлялась не с помощью пальпации или их хирургического выделения, а под контролем УЗИ высокого разрешения таким образом, чтобы кончик иглы располагался «в центральной части лимфатического узла». После этого следовало медленное введение небольшой порции водорастворимого контрастного препарата под контролем флюороскопии или УЗИ. Признаками успешной канюляции считали «постепенное набухание узла при инъекции», «визуализацию микропузырьков, текущих в мозговое вещество узла», а также «отсутствие перинодальной экстравазации». Убедившись в адекватности установки иглы осуществляли ручное введение Липиодола «в объеме 0,5-4,5 мл со скоростью от 0,3 до 4,5 мл/час» (в течение 1 часа) через шприц объемом 1-3 мл, а его продвижение по ЛС контролировали с помощью прерывистой рентгеноскопии и этапной рентгенографии. В завершение процедуры дополнительно вводили в лимфоузел небольшое количество физиологического раствора или водорастворимого контрастного препарата для «проталкивания» Липиодола по лимфатическим протокам. Как было показано, УЗК-ИН-ЛАГ «успешно продемонстрировала все лимфодинамические нарушения, включая недостаточность, обструкцию, коллатерализацию, хилезный рефлюкс и хилезную утечку» у 4 из 5 пациентов. Авторы также отметили, что выполнение МСКТ сразу после процедуры (МСКТ-лимфангиография (МСКТ-ЛАГ)) «дает бесценную информацию о едва заметных аномалиях лимфатического потока». В заключение был сделан вывод о том, что предложенный метод УЗК-ИН-ЛАГ является более простой и безопасной альтернативой проведению технически сложной П-ЛАГ [25]. Простота, скорость (благодаря большей прочности паренхимы и капсулы лимфатического узла по сравнению с лимфатическими сосудами стопы, позволяющей вводить Липиодол под более высоким давлением и с большей скоростью), воспроизводимость и надежность методики, а также отсутствие необходимости в хирургических разрезах и специальном оборудовании (требовавшемся для П-ЛАГ), меньшая лучевая нагрузка и снижение объема вводимого Липиодола (за счет исключения этапа контрастирования нижних конечностей) практически сразу же обеспечили ей признание и широкое распространение. Окончательно вопрос о преимуществах использования УЗК-ИН-ЛАГ был решен в статье G.J. Nadolski et M. Itkin (Филадельфия, США), опубликованной в 2012 г. и показавшей, что данная методика может с успехом применяться не только для диагностических целей, но и при проведении ТАЭ-ГЛП, а безопасная скорость введения Этиодола (при условии расположения кончика иглы «в переходной зоне между корой и воротами лимфатического узла») может достигать 1 мл в 5 мин [32]. Авторы сделали вывод о том, что благодаря своей технической простоте и сокращению времени операции (в среднем на 50 мин), усовершенствованный метод УЗК-ИН-ЛАГ может увеличить популярность ТАЭ-ГЛП в качестве вмешательства первой линии при лечении хилоторакса, сделав ее более доступной для многих медицинских учреждений.

Важным событием 2012 г. стала публикация D. Laslett et al. (Филадельфия, США) в которой были проанализированы поздние осложнения, возникшие у 169 пациентов, перенесших ТАЭ-ГЛП по поводу травматического и нетравматического хилоторакса за период с 1994 по 2010 гг. [33]. Было показано, что эти осложнения, наблюдавшиеся у 14% пациентов, могут проявляться в виде отека ног (8%), отека брюшной стенки (6%) и хронической диареи (12%). Хотя осложнения «были легкими и не приводили к инвалидности» авторы сделали вывод о том, что перечень этих осложнений «должен стать частью информированного согласия перед процедурой» ТАЭ-ГЛП. Далеко идущие последствия этого исследования заключались в том, что стало очевидно, что полное прекращение лимфооттока по ГЛП может нести долгосрочные неблагоприятные последствия, в особенности у пациентов с нетравматическим хилотораксом на фоне сложных многоуровневых лимфатических аномалий. Например, выполнение ТАЭ-ГЛП у пациента с сочетанным хилотораксом и хилезным асцитом может драматически ухудшить течение последнего, в связи с блоком оттока лимфы из поддиафрагмальных отделов лимфатической системы. Публикация способствовала поиску новых возможностей более селективного патогенетически-направленного лечения пациентов, страдающих различными видами лимфатических аномалий и утечек. Для этого потребовались и более совершенные методы диагностики, так как объективными недостатками УЗК-ИН-ЛАГ были высокая вязкость Липиодола, не позволяющая ему проникать в мелкие лимфатические коллатерали и сплетения, отсутствие трехмерной визуализации, а также большая длительность процедуры. Попытки более быстрого интранодального введения Липиодола, например, со скоростью 1 мл в 3 мин, как было показано в исследовании S. Kariya et al. (Осака, Япония), опубликованном в 2014 г., во всех случаях приводили к раскрытию лимфовенозных анастомозов (в бедренной или тазовой областях), сопровождавшемуся миграцией Липиодола в венозное русло с риском развития эмболических осложнений, что обязательно необходимо учитывать в реальной клинической практике [34]. 

Технологией, в корне изменившей подходы к диагностике ЗЛС и ЗССЛС, стала УЗИ-контролируемая интранодальная динамическая МРТ-лимфангиография (УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ), впервые описанная Y. Dori et al. (Филадельфия, США) в 2014 г. на примере диагностики и лечения пациента с пластическим бронхитом после операции Фонтена [35]. С помощью разработанного нового метода визуализации авторам удалось не только разобраться в причине пластического бронхита, обусловленного в данном случае наличием коллатерального патологического лимфатического сосуда (с ретроградным лимфатическим потоком), отходившего от ГЛП, питавшего расширенную перибронхиальную лимфатическую сеть корня легкого и являвшегося источником внутрибронхиальной лимфореи, но и провести первое патогенетически-обоснованное лечение данного заболевания путем выполнения «трансабдоминальной эндолимфатической селективной эмболизации» (ТАЭСЭ) этого коллектора с использованием Липиодола и NBCA в соотношении 2:1. Это позволило добиться стойкой ремиссии и сохранить нормальный физиологический ток лимфы по ГЛП, избежав развития осложнений или новой манифестации заболевания в нижележащих отделах ЛС в виде ЭПБ, хилезного асцита, хилурии и др. [35]. Суть предложенного Y. Dori et al. метода УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ заключалась в двусторонней канюляции паховых лимфатических узлов под УЗИ-контролем по методике, предложенной M.R. Rajebi et al. и введении в них 2 мл водорастворимого контрастного препарата на основе гадолиния и 2 мл физиологического раствора (со скоростью 0,5-1,0 мл/мин) с последующим выполнением многократных серий динамической Т1-взвешенной МРТ в коронарной проекции с интервалом в 30 сек в течение 10 мин. При этом первое коронарное T1-сканирование выполнялось до начала введения контрастного препарата, а для динамической визуализации осуществлялась цифровая субтракция первого массива данных из последующих контрастных МРТ-массивов. Как было показано в исследовании, у детей через 2 мин от начала введения контрастного препарата он уже обнаруживался в забрюшинных лимфатических сосудах, еще через 3-6 мин – в ХЦ и ГЛП и наконец, спустя еще 5-9 мин, – в лимфовенозном переходе и венозном русле. Вымывание контрастного препарата из ЦПЛС происходило в течение 15-20 мин [36]. Очевидными преимуществами технологии, практически сразу ставшей золотым стандартом диагностики ЗЛС и ЗССЛС, в особенности у детей, было отсутствие лучевой нагрузки с одновременным высоким временным, контрастным и пространственным разрешением, позволявшим получать динамические 3D-массивы данных и изучать динамику лимфатического потока с использованием всех преимуществ кроссекционной визуализации [7, 36].

В то же время недостатком УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ оставалось отсутствие визуализации печеночного и кишечного сегментов лимфатической системы в связи с невозможностью поступления контрастного препарата в эти коллекторы против физиологического тока лимфы. В связи с этим в 2019 году D.M. Biko et al. (Филадельфия, США) предложили методику «чрескожной чреспеченочной динамической МРТ-лимфангиографии» (ЧЧ-Д-МРТ-ЛАГ) для проведения которой чрескожный чреспеченочный доступ к печеночным лимфатическим протокам осуществлялся по способу S. Sezai et al. [36]. В 2020 г. Y. Dori et al. (Филадельфия, США) описали методику «трансабдоминальной интрамезентериальной динамической МРТ-лимфангиографии» (ТИМ-Д-МРТ-ЛАГ) где для пункции мезентеральных лимфатических узлов применялся оригинальный чрескожный трансабдоминальный доступ под УЗИ-контролем иглой 25 G [36]. Обе методики предназначались для селективной трехмерной динамической визуализации лимфатических коллекторов печени и кишечника у пациентов с хилезным асцитом или ЭПБ. В настоящее время комбинированное использование УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ, ЧЧ-Д-МРТ-ЛАГ и ТИМ-Д-МРТ-ЛАГ является наиболее полноценным метод обследования пациентов со сложными ЗЛС и ЗССЛС [36].

Необходимо также отметить, что для визуализации ЛС кишечника в 2017 г. R.N. Srinivasa et al. (Мичиган, США) предложили еще одну принципиально новую методику «(эндолимфатической) баллон-окклюзионной ретроградной абдоминальной лимфангиографии» («(endolymphatic) balloon-occluded retrograde abdominal lymphangiography», BORAL) водорастворимым рентгенконтрастным препаратом, технические аспекты проведения которой будут рассмотрены в следующей части [37]. В дальнейшем этот доступ и технология контрастирования стали использоваться также для проведения динамической МРТ-лимфангиографии (BORAL-Д-МРТ-ЛАГ) с целью диагностики сложных форм хилезного асцита. Все эти технологии трехмерной МРТ-визуализации за относительно короткий период времени позволили понять механизмы развития многих ЗЛС и ЗССЛС, а также разработать патогенетически-обоснованные способы их чрескожного и эндоваскулярного (эндолимфатического) лечения [36]. В то же время динамическая МРТ-визуализация также имеет ряд существенных недостатков основным из которых является необходимость наличия в рентгеноперационной как ангиографической установки, так и работающего с ней в тандеме МРТ-сканера. Оснащение рентгеноперационных таким оборудованием является весьма дорогостоящим, а использование двух раздельных кабинетов (для ангиографии и МРТ) делает крайне затруднительным надежное расположение игл в пунктированных паховых лимфоузлах и, тем более, в лимфатических узлах корня брыжейки и в лимфатических протоках печени. 

Поэтому в 2022 г. S. Patel et al. (Филадельфия, США) был предложен еще один метод «интранодальной динамической МСКТ-лимфангиографии» (УЗК-ИН-Д-МСКТ-ЛАГ) с использованием водорастворимого рентгенконтрастного препарата, вводимого в паховые лимфоузлы со скоростью 2 мл/мин в течение 5 мин (10 мл контрастного препарата в каждый лимфоузел), позволяющий обследовать пациентов с противопоказаниями к проведению МРТ, а также в случаях отсутствия соответствующего МРТ-оборудования в рентгеноперационной [38]. Преимуществами МСКТ по сравнению с МРТ, по мнению авторов, было значительно более высокое пространственное разрешение, и возможность использования УЗИ, а недостатком – лучевая нагрузка на пациента и персонал. Преимуществами МСКТ по сравнению с УЗК-ИН-ЛАГ была возможность проведения исследования в течение всего 10-20 минут с получением уже не планарных, а трёхмерных динамических кроссекционных рентгеновских изображений.

В то же время наиболее перспективным и доступным для большинства рентгенохирургических отделений нам представляется метод УЗИ-контролируемой интранодальной плоскодетекторной компьютерно-томографической лимфангиографии (УЗК-ИН-ПДКТ-ЛАГ) с использованием водорастворимых рентгенконтрастных препаратов, обладающий очень высоким пространственным разрешением и впервые описанный D. Wong et al. (Гонконг, КНР) в 2023 г. при проведении диагностики неонатального хилоторакса у пациентов с противопоказаниями к выполнению УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ (наличие кардиостимулятора) и УЗК-ИН-ЛАГ (порок сердца со сбросом крови справа налево) [39]. По мнению авторов публикации, важным преимуществом методики является отсутствие необходимости перекладывания пациентов с одного стола на другой, после пункции лимфатических узлов, что кратно снижает риск смещения диагностических игл. Еще одним преимуществом плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ), выгодно отличающим его от других методов кроссекционной визуализации является ее интеграция в современные ангиографические комплексы, что позволяет проводить ПДКТ-сканирование с тандемным использованием рентгеноскопии, рентгенографии и цифровой субтракционной лимфангиографии [40]. Благодаря этому, после диагностического этапа вмешательства на том же операционном столе можно сразу же (не перемещая пациента) приступать к выполнению любого лечебного рентгенохирургического вмешательства, причем с использованием всех современных технологий чрескожной и внутрисосудистой ПДКТ-навигации. В настоящее время мы широко используем ПДКТ для визуализации лимфатической системы как в обычных режимах (ПДКТ-ЛАГ (с Липиодолом) и УЗК-ИН-ПДКТ-ЛАГ), так и в разработанном нами режиме УЗИ-контролируемой интранодальной динамической субтракционной ПДКТ-лимфангиографии (УЗК-ИН-ДС-ПДКТ-ЛАГ) при проведении которой выполняется вычитание массива данных, полученного при нативном ПДКТ-сканировании, из последующих массивов данных контрастной УЗК-ИН-ПДКТ-ЛАГ. Это позволяет дополнительно повысить качество изображений лимфатических протоков и мест утечки лимфы благодаря исключению из анализа лишних структур, в первую очередь позвоночника и рентгенконтрастных атеросклеротических бляшек, находящихся в стенках аорты и магистральных артерий (неопубликованные данные).

Таким образом от 2-3 часовой П-ЛАГ использовавшейся в 1960-х гг. рентгенохирургические технологии перешли к трехмерным многофазным исследованиям ЛС с использованием различных кроссекционных технологий, занимающих всего 10-20 мин времени. Для еще более быстрой визуализации мест утечки лимфы перспективным представляется использование УЗИ-контролируемой интранодальной цифровой субтракционной СО2-лимфангиографии (УЗК-ИН-ЦС-СО2-ЛАГ) и УЗИ-контролируемой интранодальной СО2-ПДКТ-лимфангиографии (УЗК-ИН-СО2-ПДКТ-ЛАГ) обладающих рядом преимуществ благодаря очень высокой «текучести» углекислого газа (вязкость СО2 в 400 раз меньше вязкости водорастворимых йодсодержащих контрастных препаратов), отсутствию аллергических реакций и нефротоксичности. Однако для оценки эффективности этих методов визуализации ЛС необходимы дополнительные исследования.

Список литературы:

  1. Hu Z., Zhao X., Wu Z., Qu B., Yuan M., Xing Y. et al. Lymphatic vessel: origin, heterogeneity, biological functions, and therapeutic targets. Signal Transduct Target Ther. 2024; 9(1): 9. DOI: 10.1038/s41392-023-01723-x.
  2. Hsu M., Itkin M. Lymphatic Anatomy. Tech Vasc Interv Radiol. 2016; 19(4): 247-254. DOI: 10.1053/j.tvir.2016.10.003.
  3. Hur S., Kim J., Ratnam L., Itkin M. Lymphatic Intervention, the Frontline of Modern Lymphatic Medicine: Part I. History, Anatomy, Physiology, and Diagnostic Imaging of the Lymphatic System. Korean J Radiol. 2023; 24(2): 95-108. DOI: 10.3348/kjr.2022.0688.
  4. Балахнин П.В. История пункционных, абляционных и внутрипросветных хирургических вмешательств и инструментов для их проведения от древнейших времен до окончания средневековья (обзор литературы). Диагностическая и интервенционная радиология. 2023; 17(4): 35-46. DOI: 10.25512/DIR.2023.17.4.04. [Balakhnin P.V. History of percutaneous, ablative and intraluminal surgical technologies and instruments for their implementation from the oldest times to the end of the middle ages (literature review). Diagnostic and Interventional Radiology. 2023; 17(4): 35-46. DOI: 10.25512/DIR.2023.17.4.04. (In Rus)].
  5. van Schaik C.J., Boer L.L., Draaisma J.M.T., van der Vleuten C.J.M., Janssen J.J., Fütterer J.J. et al. The lymphatic system throughout history: From hieroglyphic translations to state of the art radiological techniques. Clin Anat. 2022; 35(6): 701-710. DOI: 10.1002/ca.23867.
  6. Иткин Г.П., Иткин М.Г. Лимфатическая система - забытая область? Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2016; 18(3): 145-151. DOI: 10.15825/1995-1191-2016-3-145-157. [Itkin G.P., Itkin M.G. Lymphatic system: a forgotten area? Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. 2016; 18(3): 145-151. DOI: 10.15825/1995-1191-2016-3-145-157. (In Rus)].
  7. Lee S., Hur S., Choi Y.H., Hwang J-Y., Cheon J-E. MR Lymphangiography: Congenital Lymphatic Flow Disorders. Invest Radiol. 2025; 60(1): 84-94. DOI: 10.1097/RLI.0000000000001112.
  8. Benjamin J., O'Leary C., Hur S., Gurevich A., Klein W.M., Itkin M. Imaging and Interventions for Lymphatic and Lymphatic-related Disorders. Radiology. 2023; 307(3): e220231. DOI: 10.1148/radiol.220231.
  9. Ghonim M., Ghonim M., Aly A.K., Santos E., Moussa A.M. Endovascular and Percutaneous Lymphatic Interventions in Cancer Patients: A Review Article. Lymphatics. 2024; 2(4): 228-243. https://doi.org/10.3390/lymphatics2040018.
  10. Smood B., Smith C., Dori Y., Mavroudis C.D., Fuller S., Gaynor J.W. et al. Lymphatic failure and lymphatic interventions: Knowledge gaps and future directions for a new frontier in congenital heart disease. Semin Pediatr Surg. 2024 Jun;33(3):151426. DOI: 10.1016/j.sempedsurg.2024.151426.
  11. Juneja P., Yadav R., Tripathi D.M., Kaur S. The interplay between lymphatic system and portal hypertension: a comprehensive review. Hepatol Int. 2025; 19(4): 720-731. DOI: 10.1007/s12072-025-10815-5
  12. Hur S. Novel Interventional Radiology for the Treatment of Various Lymphatic Leakages: Lymphatic Intervention and Embolization. Vasc Specialist Int. 2023; 39: 42. DOI: 10.5758/vsi.230082.
  13. Балахнин П.В. Рентгенохирургические методы лечения неотложных состояний в онкологии. Практическая онкология. 2015; 16(4): 140-156. [Balakhnin P.V. Interventional radiology in the treatment of oncologic emergencies. Practical Oncology. 2015; 16(4): 140-156. In Rus].
  14. Cope C. Diagnosis and treatment of postoperative chyle leakage via percutaneous transabdominal catheterization of the cisterna chyli: a preliminary study. J Vasc Interv Radiol. 1998; 9(5): 727-34. DOI: 10.1016/s1051-0443(98)70382-3.
  15. Majdalany B.S. The Rise of Lymphatic Intervention: A Rapid Evolution. Lymphatics 2024; 2(2): 79-82. https://doi.org/10.3390/lymphatics2020006.
  16. Hur S., Kim J., Ratnam L., Itkin M. Lymphatic Intervention, the Frontline of Modern Lymphatic Medicine: Part II. Classification and Treatment of the Lymphatic Disorders. Korean J Radiol. 2023; 24(2): 109-132. DOI: 10.3348/kjr.2022.0689.
  17. Pan F., Do T.D., Schmitt N., Vollherbst D.F., Möhlenbruch M., Tinoush P. et al. Standardizing lymphangiography and lymphatic interventions: a preclinical in vivo approach with detailed procedural steps. CVIR Endovasc. 2023; 6(1): 21. DOI: 10.1186/s42155-023-00364-z.
  18. Wallace S., Jackson L., Schaffer B., Gould J., Greening R.R., Weiss A., Kramer S. Lymphangiograms: their diagnostic and therapeutic potential. Radiology. 1961; 76: 179-99. DOI: 10.1148/76.2.179.
  19. Kinmonth J.B., Taylor G.W., Harper R.K. Lymphangiography; a technique for its clinical use in the lower limb. Br Med J. 1955; 1(4919): 940-2. DOI: 10.1136/bmj.1.4919.940.
  20. Bruun S., Engeset A. Lymphadenography; a new method for the visualization of enlarged lymph nodes and lymphatic vessels; preliminary report. Acta Radiol (Stockh). 1956; 45(5): 389-95.
  21. Shanbrom E., Zheutlin N. Radiographic studies of the lymphatic system. Arch Intern Med. 1959: 104: 589-93. DOI: 10.1001/archinte.1959.00270100075013
  22. Guermazi A., Brice P., Hennequin C., Sarfati E. Lymphography: an old technique retains its usefulness. Radiographics. 2003; 23(6): 1541-58. DOI: 10.1148/rg.236035704.
  23. Sezai S., Sakurabayashi S., Yamamoto Y., Hirano M., Kamisaka K., Oka H. Percutaneous transhepatic lymphography (PTL) for visualizing metastasized lesions from hepatocellular carcinoma. International Hepatology Communications. 1994; 2(1): 1-5.
  24. Matsumoto S., Mori H., Tada I. Successful demonstration of post-operative lymphatic fistula by percutaneous transhepatic lymphography. Clin Radiol. 2000; 55(6): 485-6. DOI: 10.1053/crad.2000.0123.
  25. Rajebi M.R., Chaudry G., Padua H.M., Dillon B., Yilmaz S., Arnold R.W. et al. Intranodal lymphangiography: feasibility and preliminary experience in children. J Vasc Interv Radiol. 2011; 22(9): 1300-5. DOI: 10.1016/j.jvir.2011.05.003.
  26. Cope C., Kaiser L.R. Management of unremitting chylothorax by percutaneous embolization and blockage of retroperitoneal lymphatic vessels in 42 patients. J Vasc Interv Radiol. 2002; 13(11): 1139-48. DOI: 10.1016/s1051-0443(07)61956-3.
  27. Yamagami T., Masunami T., Kato T., Tanaka O., Hirota T., Nomoto T. et al. Spontaneous healing of chyle leakage after lymphangiography. Br J Radiol. 2005 Sep;78(933):854-7. DOI: 10.1259/bjr/61177542.
  28. Matsumoto T., Yamagami T., Kato T., Hirota T., Yoshimatsu R., Masunami T., Nishimura T. The effectiveness of lymphangiography as a treatment method for various chyle leakages., Br J Radiol. 2009; 82(976): 286-90. DOI: 10.1259/bjr/64849421.
  29. Shih J., Trerotola S.O., Itkin M. The lymphocele PILL: a case report of percutaneous imaging-guided lymphatic ligation for the treatment of postsurgical lymph collections. J Vasc Interv Radiol. 2008; 19(12): 1781-4. DOI: 10.1016/j.jvir.2008.08.018
  30. Mittleider D., Dykes T.A., Cicuto K.P., Amberson S.M., Leusner C.R. Retrograde cannulation of the thoracic duct and embolization of the cisterna chyli in the treatment of chylous ascites. J Vasc Interv Radiol. 2008; 19(2 Pt 1): 285-90. DOI: 10.1016/j.jvir.2007.10.025.
  31. Itkin M., Kucharczuk J.C., Kwak A., Trerotola S.O., Kaiser L.R. Nonoperative thoracic duct embolization for traumatic thoracic duct leak: experience in 109 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139(3): 584-89. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2009.11.025.
  32. Nadolski G.J., Itkin M. Feasibility of ultrasound-guided intranodal lymphangiogram for thoracic duct embolization. J Vasc Interv Radiol. 2012 May; 23(5): 613-6. DOI: 10.1016/j.jvir.2012.01.078.
  33. Laslett D., Trerotola S.O., Itkin M. Delayed complications following technically successful thoracic duct embolization. J Vasc Interv Radiol. 2012 Jan; 23(1): 76-9. DOI: 10.1016/j.jvir.2011.10.008.
  34. Kariya S., Komemushi A., Nakatani M., Yoshida R., Kono Y., Tanigawa N. Intranodal lymphangiogram: technical aspects and findings. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014; 37(6): 1606-10. DOI: 10.1007/s00270-014-0888-z
  35. Dori Y., Keller M., Rychik J., Itkin M. Successful treatment of plastic bronchitis by selective lymphatic embolization in a Fontan patient. Pediatrics. 2014; 134(2): e590-5. DOI: 10.1542/peds.2013-3723.
  36. Ramirez-Suarez K., Tierradentro-Garcia L.O., Stern J.A., Dori Y., Escobar F., Otero H.J. et al. State‑of‑the‑art imaging for lymphatic evaluation in children. Pediatr Radiol. 2023; 53(7): 1380-1390. DOI: 10.1007/s00247-022-05469-6.
  37. Srinivasa R.N., Gemmete J.J., Osher M.L., Hage A.N., Chick J. F.B. Endolymphatic Balloon-Occluded Retrograde Abdominal Lymphangiography (BORAL) and Embolization (BORALE) for the Diagnosis and Treatment of Chylous Ascites: Approach, Technical Success, and Clinical Outcomes. Ann Vasc Surg. 2018; 49: 49-56. DOI: 10.1016/j.avsg.2017.10.020.
  38. Patel S., Hur S., Khaddash T., Simpson S., Itkin M. Intranodal CT Lymphangiography with Water-soluble Iodinated Contrast Medium for Imaging of the Central Lymphatic System. Radiology. 2022; 302(1): 228-233. DOI: 10.1148/radiol.2021210294.
  39. Wong D., Fung K.F.K., Chen H-S.R., Lun K.S., Kan Y.L.E. Intranodal cone-beam computed tomographic lymphangiography with water-soluble iodinated contrast agent for evaluating chylothorax in infants - preliminary experience at a single institution. Pediatr Radiol. 2023; 53(1): 179-183. DOI: 10.1007/s00247-022-05441-4.
  40. Балахнин П.В., Багненко С.С., Беляев А.М. Плоскодетекторная компьютерная томография в интервенционной радиологии: Предпосылки появления и история создания. Медицина высоких технологий. 2024; 2(1): 12-34. -EDN: GKYDDI. [Balakhnin P.V., Bagnenko S.S., Belyaev A.M. Flat-detector computed tomography in interventional radiology: Background and history of creation. Medicina vysokih tehnologij. 2024; 2(1): 12-34.-EDN: GKYDDI (In Rus)].

Часть II

Дальнейшие успехи в лечении послеоперационной лимфореи и разработка новых доступов к лимфатической системе (2011-2021)

В 2011 г. E. Alejandre-Lafont et al. (Гисен, Германия) представили результаты «лечебной» педальной лимфангиографии (П-ЛАГ), выполненной в период с 1990 по 2008 гг. 47 пациентам с резистентной к консервативной терапии послеоперационной лимфореей (объем лимфореи составлял от 100 мл до 2,5 л в сутки, продолжительность – от 3 до 117 дней) [1]. При этом послеоперационный хилоторакс наблюдался у 60% пациентов, лимфоцеле — у 18%, хилезный асцит — у 6%; в четырех случаях (8%) были обнаружены хилоторакс и сопутствующий хилезный асцит, а ещё в четырёх случаях (8%) — хилезный асцит и лимфоцеле. Среди всех пациентов хороший клинический результат был получен только у половины (51%), однако, как выяснилось, эффективность терапии напрямую зависела от суточного объема лимфореи: при объеме лимфореи менее 500 мл/сут (47% случаев) выздоровление наступило у 70% пациентов, в то время как при объеме лимфореи более 500 мл/сут (53% случаев) – только в 35%. При этом вероятность ответа на лечение практически не зависела от таких факторов, как вид операции, локализация места утечки, возраст и пол пациента, а также от длительности истечения лимфы. Авторы пришли к выводу, что более двух третей пациентов с объемом лимфореи менее 500 мл/сут, могут быть полностью излечены с помощью «лечебной П-ЛАГ». В то же время полученные в этом исследовании результаты продемонстрировали необходимость поиска и разработки дополнительных рентгенохирургических технологий для устранения послеоперационной лимфореи с дебитом лимфы, превышающим 500 мл/сут.

Уже в 2013 г., было опубликовано клиническое наблюдение C. Itou et al. (Исехара, Япония) в котором продемонстрирована эффективность сочетания лечебной П-ЛАГ с дополнительной чрескожной транслюмбальной пункцией иглой 19 G и последующей эмболизацией через коаксиально установленный микрокатетер 2,2 F «места утечки лимфы» под контролем МСКТ у пациента, с массивным «неконтролируемым» асцитом, развившимся после лапароскопической нефрэктомии [2]. В качестве эмболизата авторы использовали спирали и смесь Липиодола с n-Butyl Cyanoacrylate (NBCA) в соотношении 3:2, что привело к полному прекращению лимфореи в течение первых пяти дней после вмешательства. Предложенный метод «чрескожной облитерации» «лимфоцелеподобной экстравазации» они охарактеризовали как процедуру «заполнения эмболизационным материалом места утечки лимфы вне просвета лимфатического протока», указав на то, что данный метод является очень эффективным, поскольку дает возможность «не только облитерировать место повреждения», но и использовать эмболизат “как тампон”, сдавливающий прилежащие к нему лимфатические сосуды».

В 2014 г. D. Guez et al. (Филадельфия, США) описали метод чрескожной чреспеченочной эмболизации лимфатических протоков печени (ЧЧЭ-ЛПП) (в данном случае с использованием неадгезивного жидкого эмболизационного материала на основе сополимера этилен-винилового спирта в смеси с танталовым порошком), позволивший вылечить массивный асцит (с выходом лимфы 2,5 л/сут в течение более 3 мес), связанный с печеночной (не хилезной) лимфореей у пациента после перенесенной панкреатодуоденальной резекции (с рассечением гепатодуоденальной связки), выполненной по поводу рака головки поджелудочной железы [3]. Авторы обратили внимание на то, что традиционная УЗИ-контролируемая интранодальная лимфангиография Липиодолом (УЗК-ИН-ЛАГ) не выявила источника лимфореи, в то время как чрескожная чреспеченочная лимфангиография (ЧЧ-ЛАГ) водорастворимым контрастным препаратом достоверно продемонстрировала утечку лимфы в области поврежденных лимфатических протоков ворот печени.

В том же 2014 г. N. Kortes et al. (Гейдельберг, Германия) опубликовали исследование, в котором на опыте лечения 18 пациентов с рефрактерной послеоперационной лимфореей (паховые лимфоцеле – 8 пациентов, тазовые лимфоцеле – 4, хилоторакс – 4, хилезный асцит – 2) предложили использовать новую тактику, состоящую из комбинации лечебной П-ЛАГ с методикой, получившей название «чрескожной склеротерапии афферентных лимфатических протоков» (ЧСАЛП), выполняемой под контролем МСКТ [4]. Суть ЧСАЛП заключалась в чрескожном введении в клетчатку, непосредственно прилежащую к лимфатическому сосуду, являвшемуся источником лимфореи, 95% этанола в объеме от 1,5 до 5,0 мл (в среднем 3,5 мл) через иглу 21-22 G. Предварительно, для оценки будущего распределения склерозанта вокруг лимфатического протока, в целевую область через ту же иглу вводили 3-4 мл смеси, состоящей из контрастного препарата и местного анестетика в соотношении 1:9. Авторы сообщили, что клиническая эффективность лечебной П-ЛАГ составила только 46% (6 из 13), в то время как комбинация П-ЛАГ с одномоментной или отсроченной ЧСАЛП привела к излечению в 70% случаев (7 из 10). Общий показатель клинического успеха был равен 72% (13 из 18) несмотря на то, что средний объем лимфореи составлял 830 мл/сут (от 50 до 4000 мл/сут). Авторы сделали вывод о том, что одновременное выполнение П-ЛАГ и ЧСАЛП целесообразно при объеме послеоперационной лимфореи, превышающем 1000 мл/сут, в то время как при меньшем дебете лимфы на первом этапе можно ограничиться только лечебной (лечебно-диагностической) П-ЛАГ [4].

В 2016 г. вышла статья S. Hur et al. (Сеул, Коян, Сувон, Корея), суммировавшая опыт трех корейских медицинских центров по лечению послеоперационной лимфореи с помощью «лечебной УЗК-ИН-ЛАГ» которую авторы дополняли одним из трех методов чрескожной эмболизации (два из которых были предложены впервые) проводимых под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ-ЛАГ) [5]. В исследование были включены 27 пациентов с резистентной к консервативной терапии лимфореей (объемом в среднем 1171 мл/сут (от 100 до 2700 мл/сут) и продолжительностью в среднем 31 день (от 3 до 128 дней)), проявлявшейся в виде хилезного асцита (n=17), хилоторакса (n=3), лимфоцеле (n=6) и кожного лимфатического свища (n=1). Первым методом «дополнительной клеевой эмболизации» (описанным ранее C. Itou et al. как метод «чрескожной облитерации лимфоцелеподобной экстравазации») была так называемая «чрескожная эмболизация лимфопсевдоаневризмы» (ЧЭЛПА). Под лимфопсевдоаневризмой авторы понимали (по аналогии с артериальной псевдоаневризмой) «небольшое скопление лимфатической жидкости, вытекающее из сосудов и содержащееся в окружающих тканях перед дренированием в более крупные пространства, такие как брюшная полость или лимфоцеле». Отличием от технологии C. Itou et al. было то, что эмболизацию производили непосредственно через пункционную иглу 21 G смесью Липиодола и NBCA в соотношении 1:1-2:1 (то есть без использования микрокатетера и микроспиралей), что существенно упростило и удешевило методику. Вторым, предложенным впервые способом, была чрескожная «эмболизация сосуда, расположенного дистальнее места утечки» (по-сути – чрескожная эмболизация афферентного лимфатического протока (ЧЭАЛП)) после его пункции иглой 21 G с последующей катетеризацией системой микродоступа 3F/5F и заполнением просвета сосуда до уровня экстравазации смесью Липиодола и NBCA в соотношении 1,5:1. Третьим методом, также описанным впервые и получившим в дальнейшем широкое распространение, была так называемая «эмболизация ближайшего вышележащего лимфатического узла». Суть этого метода, который с нашей точки зрения правильнее называть «транснодальной эмболизацией места утечки лимфы» (ТНЭМУЛ), заключалась в пункции под УЗИ-контролем или под контролем плоскодетекторной компьютерной томографии (ПДКТ) иглой 26 G лимфоузла, максимально близко расположенного к месту утечки, промыванием иглы 5% раствором глюкозы (для исключения полимеризации клея в синусах и выносящих сосудах лимфатического узла) с последующим медленным введением через лимфоузел под контролем рентгеноскопии смеси Липиодола и NBCA в соотношении 3:1-9:1 до того момента пока эмболизационная смесь не достигнет места экстравазации. Как было показано авторами, клиническая успешность лечебной УЗК-ИН-ЛАГ равнялась 50% (8 из 16 пациентов), в то время как технический и клинический успех комбинированных вмешательств составил 89% (25 из 28 попыток эмболизации) и 94% (15 из 16 пациентов), соответственно, при медиане времени до выздоровления в 5 дней и отсутствии серьёзных осложнений, связанных с процедурами. Общая клиническая эффективность УЗК-ИН-ЛАГ и дополнительной эмболизации составила 85% (23 из 27 пациентов). В заключение авторы отметили, что предложенная комбинированная тактика использования «лечебной УЗК-ИН-ЛАГ» в сочетании с одним из трех (в зависимости от локализации и характера утечки лимфы) видов эмболизации клеевым композитом (ЧЭЛПА, ЧЭАЛП и ТНЭМУЛ), должна стать первой линией терапии послеоперационной лимфореи, резистентной к консервативному лечению [5].

В том же 2016 г. C.J. Guevara et al. (Сент-Луис, США) опубликовали первый опыт использования УЗИ-контролируемой «ретроградной чрескожной катетеризации грудного лимфатического протока» (УЗК-РЧК-ГЛП) у 10 пациентов, страдавших послеоперационным хилотораксом (n=5), послеоперационной лимфореей области шеи (n=2), хилезным асцитом (n=1), легочной лимфангиоэктазией (n=1) и пластическим бронхитом (n=1) [6]. Для этого авторы использовали прямую чрескожную пункцию ГЛП в его шейном отделе (левая часть шеи) иглой 21 G. Далее через систему микродоступа 3F/5F выполняли ретроградную катетеризацию ГЛП микрокатетером 2,4 F с последующей диагностической катетерной лимфангиографией и эмболизацией протока в месте утечки лимфы микроспиралями, Липиодолом и NBCA (в соотношении 1:1). При этом технический успех доступа к ГЛП составил 100%, технический успех катетеризации и эмболизации ГЛП 60%, а клинический успех у пациентов, перенесших эмболизацию – 100%. Среднее время осуществления доступа к ГЛП составило 17 мин (от 2 до 47 мин), а среднее общее время процедуры – 49 мин (от 25 до 69 мин). Основным преимуществом предложенного доступа была возможность выполнения эмболизации ГЛП без предварительного использования П-ЛАГ или УЗК-ИН-ЛАГ, что позволило существенно сократить общее время операции и лечить пациентов с противопоказаниями к данным видам вмешательств (например, при наличии сердечных пороков со сбросом крови справа налево). Возможность обхода двустворчатых клапанов, расположенных в области лимфовенозного перехода, также оказалась преимуществом по сравнению с методом ретроградной трансвенозной катетеризации» ГЛП (РТК-ГЛП), описанным D. Mittleider et al. в 2008 г. Авторы сделали вывод о том, что «поверхностное расположение ГЛП в левой части шеи и высокое качество его визуализации под контролем УЗИ обеспечивают надежный и безопасный доступ к центральным лимфатическим сосудам» в связи с чем его можно использовать как в первой линии, так и при неэффективности или невозможности выполнения трансабдоминальной катетеризации ГЛП (ТАК-ГЛП) (например, у пациентов с выраженным ожирением) [6].

В 2017 г. R.N. Srinivasa et al. (Мичиган, США) впервые описали технологию комбинированного «антеградного трансабдоминального и ретроградного трансвенозного» доступов к центральной проводящей лимфатической системе (ЦПЛС) по принципу «рандеву», которую применили для диагностики и лечения трех пациентов [7]. Диагностическая и лечебная технологии, названные авторами «(эндолимфатической) баллон-окклюзионной ретроградной абдоминальной лимфангиографией» («Endolymphatic Balloon-Occluded Retrograde Abdominal Lymphangiography» (BORAL)) и «(эндолимфатической) баллон-окклюзионной ретроградной абдоминальной лимфангиографии с эмболизацией» («Endolymphatic Balloon-Occluded Retrograde Abdominal Lymphangiography and Embolization» (BORALE)), были предназначены для визуализации и эмболизации мест утечек лимфы, которые невозможно было выявить с использованием П-ЛАГ и УЗК-ИН-ЛАГ в связи с их локализацией в мезентериальном лимфатическом бассейне. Процедуры заключались в следующем. После проведения УЗК-ИН-ЛАГ осуществляли ТАК-ГЛП микрокатетером 2,4 F. Далее выводили микропроводник через лимфовенозный переход в венозное русло после чего захватывали его петлевым экстрактором и вытягивали наружу через наложенный ранее венозный сосудистый доступ в области левой базилярной или плечевой вены. После этого через венозный доступ по одному микропроводнику ретроградно заводили баллонный окклюзионный катетер (4 F, d=10 мм) который располагали в ГЛП выше ХЦ, а по второму микропроводнику – диагностический микрокатетер 2,4 F, который продвигали ниже ХЦ. После раздувания баллона вводили под давлением водорастворимый контрастный препарат для визуализации участков экстравазации, расположенных в поддиафрагмальных отделах ЦПЛС (BORAL). После того, как место утечки было определено, к нему продвигали микрокатетер и на раздутом баллоне (для предотвращения рефлюкса склерозанта в грудной проток) выполняли эмболизацию «смесью 3% тетрадецилсульфата натрия, Липиодола и воздуха в соотношении 3:2:1» (BORALE). Как было показано, BORAL была технически успешной во всех случаях (100%). BORALE была предпринята у 2 (66%) пациентов, технический успех также составил 100% (2 из 2). Хилезный асцит разрешился у всех 3 пациентов (100% клинический успех) при этом никаких осложнений отмечено не было. Авторы сделали вывод о том, что «BORAL и BORALE обеспечивают рациональный и эффективный подход к диагностике и лечению пациентов, страдающих хилезным асцитом с ранее не выявленным местом утечки лимфы или неудачной предыдущей лимфатической эмболизацией» [7].

Два последующих исследования подтвердили не только жизнеспособность, но и высокую техническую и клиническую эффективность РТК-ГЛП и РЧК-ГЛП в лечении послеоперационного хилоторакса. Так, в отчете S. Kariya et al. (Осака, Япония) от 2017 г., основанном на анализе лечения 13 пациентов было показано, что общая техническая эффективность РТК-ГЛП микрокатетером 2,2 F через левую плечевую, левую базилярную или правую бедренную вены составила только 62,5% (8 из 13), а неудачи были связаны с наличием плексиформного (рассыпного) типа строения ГЛП (без явного крупного канала в области лимфовенозного перехода) в остальных случаях [8]. Однако, техническая эффективность РТК-ГЛП при его типичном строении составила уже 80% (8 из 10). На основании этого авторы сделали вывод о том, что, если у пациента при УЗК-ИН-ЛАГ определяется типичное строение ГЛП, метод РТК-ГЛП можно рассматривать в качестве основного доступа для дальнейшего выполнения как диагностических исследований (например, транскатетерной дуктографии), так и для эмболизации ГЛП, его ветвей или нижележащих отделов лимфатической системы (ЛС), в том числе с использованием баллон-окклюзионных методик. В отчете H. Jun et al. (Сеул, Корея), опубликованном в 2021 г., было показано, что как трансвенозный (РТК-ГЛП), так и чрескожный (в данном случае использовалась не УЗИ-контролируемая, а прямая пункция шейной части ГЛП под рентгеноскопическим контролем (РГ-РЧК-ГЛП) после выполнения УЗК-ИН-ЛАГ) ретроградные доступы могут быть полезны в качестве спасительных вариантов при сложностях выполнения ТАК-ГЛП [9]. Основываясь на опыте лечения 40 пациентов, авторы сообщили, что техническая эффективность ТАК-ГЛП составила 78% (31 из 40), а ретроградная катетеризация (РТК-ГЛП или РГ-РЧК-ГЛП), как доступ спасения, оказалась успешной еще у 6 пациентов (техническая эффективность 82%), что увеличило общий технический успех катетеризации ГЛП до 93% (37 из 40). Эмболизация ГЛП после проведения диагностического этапа процедуры была выполнена 35 пациентам при этом клинический успех достиг 89% (31 из 35). Авторы сделали вывод о том, что использование ретроградных доступов (РТК-ГЛП, УЗК-РЧК-ГЛП и РГ-РЧК-ГЛП) как запасных вариантов, может значительно повысить общую техническую успешность процедуры эмболизации ГЛП и его притоков у пациентов с неконтролируемым послеоперационным хилотораксом и другими заболеваниями ЛС (ЗЛС) и заболеваниями, связанными с ЛС (ЗССЛС) [9].

Говоря о послеоперационной лимфорее, нельзя не остановиться еще на двух публикациях, существенно расширивших арсенал доступов и эмболизационных технологий в лечении массивного послеоперационного хилезного асцита. В 2017 г. G.J. Nadolski et al. (Филадельфия, США), основываясь на опыте лечения 31 пациента, предложили использовать передний трансабдоминальный доступ иглой 22 G (под контролем рентгеноскопии) к месту забрюшинной утечки лимфы (к лимфопсевдоаневризме) для ее последующей эмболизации по методу C. Itou et al. Несмотря на то, что при осуществлении этого доступа пункционная игла и микрокатетер могли проходить через стенки кишечника, авторы сообщили об отсутствии серьезных осложнений, признав доступ достаточно безопасным. Клиническая эффективность эмболизации составила 82% [10]. Еще один метод чрескожной эмболизации лимфопсевдоаневризм оригинальным «доступом через лимфоцеле» (ЧЭ-ЛПА-ДЧЛ) был описан L.M. Kwon et al. (Сеул, Южная Корея) в 2021 г. и использован для лечения рефрактерного хилезного асцита, возникшего после ретроперитонеальных хирургических вмешательств, выполненных у четырех пациентов [11]. Чрескожный доступ «через лимфоцеле» заключался в контрастировании полости лимфоцеле водорастворимым контрастным препаратом с использованием ангиографического катетера 5 F (установленного через интродьюссер 5-7 F путем замены дренажного катетера), с последующей катетеризацией выявленной полости лимфопсевдоаневризмы микрокатетером. Через микрокатетер сначала выполняли эмболизацию канала, связывающего полость лимфопсевдоаневризмы и лимфоцеле микроспиралями, Липиодолом и NBCA в соотношении 2:1. После этого введение водорастворимого контрастного препарата в полость лимфопсевдоаневризмы повторяли и в случае ретроградного контрастирования приносящего лимфатического протока осуществляли его «катетеризацию и эмболизацию». Если катетеризация протока была невозможна, «через микрокатетер вводили густую клеевую смесь [Липиодол и NBCA в соотношении 1:1–1:2] до полного заполнения полости лимфопсевдоаневризмы». В данном случае важно то, что, хотя УЗК-ИН-ЛАГ выявила место утечки только в половине случаев (2 из 4), использование доступа через лимфоцеле и последующая эмболизация полости лимфопсевдоаневризмы (и, если было возможно, – приносящего лимфатического протока) оказалась эффективной у всех четырех пациентов (100% техническая и клиническая эффективность). Основываясь на данном опыте, авторы рекомендовали применять эту методику у всех пациентов после забрюшинных операций на паранефральном пространстве в первой линии терапии как наиболее простую и очень эффективную. Только при отсутствии лечебного эффекта целесообразно, с их точки зрения, использовать другие технологии визуализации (УЗК-ИН-ЛАГ, BORAL и т.д.) с последующей эмболизацией по той или иной методике при обнаружении места утечки лимфы [11].

Примечательно, что в систематическом обзоре A.S. Hove et al. (Амстердам, Голландия), опубликованном в 2021 г. было продемонстрировано, что «пункционная» и «транскатетерная» склеротерапия лимфоцеле (впервые предложенные A.J Pope et al. (Лондон, Англия) в 1982 г. и J.L. Teruel et al. (Мадрид, Испания) в 1983 г., соответственно), перестали быть ведущими методами лечения отграниченных послеоперационных скоплений лимфы, отойдя на второй план [12, 13]. Объективными недостатками чрескожной склеротерапии, продемонстрированными в обзоре, являлись длительное лечение (8-90 дней), необходимость проведения многократных повторных процедур (до 4 и более), наличие серьезных осложнений, связанных с  использованием различных склерозантов (Повидон-йод, 95% этанол, Доксициклин, Тетрациклин, Блеомицин и др.), инфекционные осложнения, низкая эффективность лечения лимфокист объемом более 500 мл, а также невозможность применения этих методик при «незрелых лимфоцеле» сообщающихся со свободной брюшной полостью, грудной полостью или кожей [13]. На основании анализа 37 статей, включавших 732 случая, авторы работы сделали вывод о том, что лечение симптомных послеоперационных лимфоцеле с использованием эмболизационных технологий «является наиболее успешным с наименьшей вероятностью осложнений и рецидивов» [12].

И наконец в обзоре, опубликованном международной командой экспертов в том же 2021 году и включавшем 7 исследований (196 вмешательств, выполненных в период с 2008 по 2020 гг.), описывавших лечение различных видов послеоперационной лимфореи, проявлявшейся клинически в виде «хилоторакса, хилёзного асцита, печеночной лимфореи, хилурии, чрескожных лимфатических свищей и лимфоцеле различной локализации» было показано, что использование таких лечебных технологий как трансабдоминальная эмболизация ГЛП (ТАЭ-ГЛП), ЧЭЛПА, ТНЭМУЛ, ЧЭАЛП, BORALE и др., во-первых, осуществимо (технических успех 89-100%), во-вторых, безопасно (число серьезных осложнений 0-5%, комбинированная 30-дневная летальность 0%) и, в-третьих, очень эффективно (клиническая эффективность 73-95%) [14]. На основании полученных результатов авторы сделали вывод о том, что использование УЗК-ИН-ЛАГ с одновременной или отсроченной (при отсутствии эффекта от «лечебной лимфангиографии») чрескожной или эндолимфатической эмболизацией «в рамках междисциплинарной концепции является шагом к улучшению клинических результатов лечения пациентов с послеоперационной лимфореей». При этом они отметили, что для внедрения данных технологий в практическое здравоохранение «передача знаний внутри рентгенохирургических, хирургических [и онкологических] ассоциаций является критически важной».

Переход от концепции «только блокировать» к возможности «моделировать», «реконструировать» и «перестраивать» лимфатические протоки (2016-2025 гг.)

В 2016 г. Y. Dori et al. (Филадельфия, США) опубликовали первый опыт лечения 17 детей, страдавших пластическим бронхитом, возникшим в результате перенесенной операции Фонтена (наложение тотального кавопульмонального анастомоза). Авторы отметили, что данное осложнение развивается у 4% пациентов, связано с экссудацией лимфы в дыхательные пути, проявляется формированием разветвленных «слепков» в просвете бронхов и сопровождается летальностью, достигающей 50% [15]. Как было установлено с помощью УЗИ-контролируемой интранодальной динамической МРТ-лимфангиографии (УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ), у всех пациентов с пластическим бронхитом в перибронхиальных лимфатических сосудах подслизистого слоя и легочной паренхиме одного или обоих легких определялся «аномальный ретроградный легочной лимфатический поток» (АРЛЛП), обусловленный с одной стороны наличием сообщения между лимфатической системой легких и ГЛП (врожденный вариант анатомии ЛС), с другой – ростом центрального венозного давления (ЦВД) в послеоперационном периоде, приведших к декомпенсации клапанного аппарата лимфатических протоков легких и просачиванию лимфы в полость бронхиол. Для лечения этого синдрома, названного авторами «синдромом аномальной легочной лимфатической перфузии» (САЛЛП) (после проведения диагностических УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ и УЗК-ИН-ЛАГ) первым четырем пациентам была выполнена ТАЭ-ГЛП (спиралями, Липиодолом и NBCA). Следующим двенадцати пациентам для сохранения проходимости ГЛП, выполняли уже «чрескожную трансабдоминальную селективную эмболизацию аномальных легочных лимфатических протоков» (ТАСЭ-АЛЛП), ответственных за развитие САЛЛП, Липиодолом и NBCA. Еще в двух случаях, в связи с наличием множественных мелких патологических коллатералей не доступных эмболизации, «для их изоляции» впервые было выполнено стентирование ГЛП (С-ГЛП) покрытым стентом. В результате у 15 из 17 пациентов (88%) отмечено «значительное симптоматическое улучшение при длительности наблюдения в 315 дней (от 45 до 770 дней)». При этом в большинстве случаев «наблюдалось немедленное и полное исчезновение симптомов» и только у 4 из 17 пациентов (24%) зарегистрировано 1-2 эпизода отхождения «слепков бронхов» в течение нескольких недель после процедуры. В заключение авторы отметили, что ТАСЭ-АЛЛП и С-ГЛП «могут обеспечить долгосрочное улучшение симптомов пластического бронхита с существенным влиянием на заболеваемость и смертность и, потенциально, на уменьшение необходимости в трансплантации сердца» [15].

В том же 2016 г. M.G. Itkin et al. (Филадельфия, США) представили результаты лечения семи взрослых пациентов, поступивших в клинику с диагнозом «идиопатический пластический бронхит» (диагноз исключения) с проявлением симптомов САЛЛП в среднем в течение последних 4 лет. При проведении УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ у 6 из 7 пациентов была выявлена АРЛЛП, подтверждённая также УЗК-ИН-ЛАГ и трансабдоминальной катетерной лимфангиографией (ТА-ЛАГ) [16]. При этом у трех из шести пациентов (50%) наблюдалась полная окклюзия, а у одного (17%) «тяжелый стеноз» дистального отдела ГЛП, что по всей видимости и являлось причиной формирования АРЛЛП и развития САЛЛП (в отличие от этиологии пластического бронхита у детей). Всем шести пациентам была выполнена ТАЭ-ГЛП или ТАСЭ-АЛЛП, при этом пять из них сообщили «о немедленном и полном исчезновении симптомов», а последний – «о частичном, но значительном улучшении» состояния. Средняя продолжительность наблюдения составила 11 мес (от 4 до 16 мес). Таким образом впервые было показано, что подавляющее большинство случаев так называемого «идиопатического пластического бронхита» взрослых связано с развитием АРЛЛП, возникающего на фоне повышения лимфатического давления в ГЛП разной этиологии (окклюзия дистальной части ГЛП, повышение ЦВД, гиперпродукция лимфы и др.) в сочетании с наличием врожденного варианта лимфатической анатомии (двухстороннее или одностороннее дренирование лимфатических протоков легких в бассейн ГЛП). Авторы сделали вывод о том, что у большинства взрослых пациентов «с отхаркиванием сложных, разветвленных бронхиальных слепков» наблюдается не «идиопатический пластический бронхит», а САЛЛП, обусловленный АРЛЛП, в связи с чем необходимо переименовать это заболевание в «лимфатический пластический бронхит» (ЛПБ) взрослых, чтобы отличать его от других форм пластического бронхита, возникающих на фоне различных системных и инфекционных заболеваний. Также они заключили, что ТАСЭ-АЛЛП и ТАЭ-ГЛП являются безопасными и эффективными методами лечения ЛПБ, но эмболизация ГЛП должна рассматриваться как вариант лечения только в том случае, если выполнение ТАСЭ-АЛЛП «нецелесообразно или неэффективно» [16].

В 2017 г. J.F.B. Chick et al. (Филадельфия, США) описали два первых случая успешного лечения массивного хилофтизиса (частое отхаркивание мокроты, богатой триглицеридами) у взрослых пациентов 31 и 48 лет, страдавших этим заболеванием в течение 17 и 11 лет, соответственно [17]. После проведения УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ в обоих случаях был диагностирован САЛЛП, обусловленный АРЛЛП. Пациентам была выполнена ТАСЭ-АЛЛП, приведшая к полному и стойкому исчезновению симптомов. Авторы отметили, что также, как и в случаях развития ЛПБ взрослых, причиной хилофтизиса, по всей видимости, было наличие «базового анатомического субстрата синдрома легочной лимфатической перфузии», который оставался скрытым и манифестировал у первого пациента после физической травмы (операция на грудной полости), а у второго был связан с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей [17].

В том же 2017 г. M. Itkin et al. (Филадельфия, США) сообщили о 8 случаях лечения тяжелой энтеропатии с потерей белка (ЭПБ), диагностированной у взрослых пациентов (средний возраст 21 год) с врожденными пороками сердца и повышенным ЦВД (от 10 до 18 мм рт. ст., медиана 14 мм рт. ст.) [18]. Во всех случаях заболевание проявлялось выраженными безбелковыми отеками мягких тканей, диареей и асцитом, а в клинических анализах отмечалась гипоальбуминэмия и повышенный уровень α1-антитрипсина в кале. Всем пациентам была выполнена ЧЧ-ЛАГ водорастворимым контрастным препаратом, выявившая у 7 из них «просачивание лимфы из печени в двенадцатиперстную кишку через аномальные локальные гепатодуоденальные лимфатические коммуникации». Эти данные были подтверждены эндоскопией, показавшей окрашивание содержимого двенадцатиперстной кишки 1% изосульфаном синим после его введения через иглу в лимфатические протоки печени у 6 из 7 пациентов. Первым двум больным была выполнена ЧЧЭ-ЛПП 1-2 мл Липиодола, последующим трем – ЧЧЭ-ЛПП 1-2 мл смеси Липиодола и NBCA. После совершенствования методики у остальных трех пациентов через ту же диагностическую иглу авторы стали выполнять не ЧЧЭ-ЛПП, а так называемую «чрескожную чреспеченочную эмболизацию гепатодуоденальных протоков» (ЧЧЭ-ГДП), для чего осуществляли «проталкивание» эмболизационной смеси, состоящей из Липиодола и NBCA через печеночные протоки в лимфатические протоки двенадцатиперстной кишки и к месту утечки лимфы. В итоге из первых двух пациентов «масляная ЧЧЭ-ЛПП» привела к временному повышению уровня альбумина в крови и улучшению симптомов только у одного, а ЧЧЭ-ЛПП клеевым композитом – к временному улучшению у 2 и отсутствию изменений у 1 пациента. В то же время у всех трех пациентов, перенесших ЧЧЭ-ГДП симптомы ЭПБ сразу прошли и полностью отсутствовали на момент сбора данных через 140, 131 и 116 дней после вмешательства. Было высказано предположение, что выявленные «гепатодуоденальные лимфатические соединения» потенциально представляют собой анатомический вариант, не имеющий клинического значения у пациентов без повышенного ЦВД. При повышении ЦВД резко увеличивается печеночный лимфатический поток, и, соответственно, поток по этим соединениям, что приводит к перерастяжению и разрыву лимфатических протоков двенадцатиперстной кишки, сопровождающемуся диффузной утечкой богатой белком печеночной лимфы в тонкую кишку. Таким образом было показано, что ЭПБ развивается при сочетании определённого варианта лимфатической анатомии и повышенного ЦВД, что делает ее патогенез похожим на патогенез пластического бронхита у детей после операции Фонтена [18].

В 2018 г. A. Gurevich et al. (Тель-Авив, Израиль) описали два случая успешного лечения непаразитарной хилурии (проявлявшейся «мочой молочного цвета», обструкцией мочевыводящих путей и нефротическим синдромом) путем выполнения «чрескожной интерстициальной лимфатической эмболизации» (ЧИЛЭ) [19]. Сама процедура ЧИЛЭ впервые предложенная M. Itkin et al. (Филадельфия, США) в 2016 г. в данном случае заключалась в чрескожном введении через иглу 22 G в «патологические лимфатические коммуникации в забрюшинном пространстве вблизи почечных ворот» смеси Липиодола и NBCA в соотношении 3:1, что привело к полному выздоровлению обоих пациентов [20]. При этом УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ и УЗК-ИН-ЛАГ продемонстрировали множественные «извилистые расширенные лимфатические сосуды вокруг ворот почки», а непосредственной причиной их возникновения с формированием лимфатического рефлюкса в чашечно-лоханочную систему было сдавление ГЛП, также подтвержденное рентгенологически. Авторы сделали вывод о том, что ЧИЛЭ лимфатических коммуникаций «является безопасным, эффективным и действенным подходом при лечении хилурии». Они также пришли к заключению, что всем больным с непаразитарной хилурией целесообразно выполнение УЗК-ИН-Д-МРТ-ЛАГ или УЗК-ИН-ЛАГ, а при выявлении лимфатического рефлюкса в чашечно-лоханочную систему –  ЧИЛЭ [19]. В этом же 2018 году C.J. Guevara et al. (Хьюстон, США) описали еще один вариант лечения непаразитарной хилурии путем «эндолимфатической эмболизации патологических лимфатических соединений» с использованием ретроградного доступа в виде УЗК-РЧК-ГЛП и баллон-окклюзионной техники (BORALE) во время селективного введения эмболизирующей смеси [21].

Годом позже (в 2019 г.) L.M. Kwon et al. (Сеул, Корея) опубликовали два случая успешного лечения первичного хилезного рефлюкса гениталий, проявлявшегося в виде уретральной и кожной лимфореи и паховой лимфедемы, у двух молодых пациентов 14 и 18 лет с использованием той же технологии ЧИЛЭ [22]. Об успешном случае лечения хилокольпореи (наблюдавшейся у 36-летней женщины с синдромом Нунан в течение 23 лет) с использованием технологии ТНЭМУЛ (Липиодолом и NBCA в соотношении 6:1) сообщили в том же году M. Yamamoto et al. (Токио, Япония) [23].

Еще более впечатляющей стала разработка технологий реканализации и реконструкции ГЛП. Первое сообщение об успешной «интралюминальной баллонной пластике» с целью лечения посттравматического стеноза ГЛП у женщины 82 лет было опубликовано S. Kariya et al. (Осака, Япония) в 2019 г. [24]. Заболевание манифестировало через месяц после травмы спины с массивного хилоторакса и хилёзного асцита. При проведении УЗК-ИН-ЛАГ мест утечек лимфы обнаружено не было, однако была выявлена окклюзия ГЛП на уровне IX грудного позвонка. В связи с этим с использованием комбинированного доступа по типу «рандеву» (как при технологии BORAL) в область стриктуры ретроградно был заведен и раздут до 15 атм баллонный катетер 2,5 мм х 150 мм. Постдилатационная транскатетерная дуктография показала восстановление проходимости ГЛП после чего проявления хилоторакса и хилезного асцита быстро регрессировали и больше не возобновлялись [24].

Годом позже, в 2020 г., H. McGregor et al. (Тусон, США) описали первый успешный случай рентгенохирургической реконструкции ГЛП после его полного пересечения в шейном отделе во время выполнения шейной лимфаденэктомии по поводу рака щитовидной железы [25]. Для проведения стентирования были использованы комбинированный антеградный трансабдоминальный и ретроградный трансвенозный доступы в виде «рандеву через полость лимфоцеле», а для определения оптимального расположения имплантируемых стентов дополнительно выполнена венография. После этого в зону трассекции было установлено два стент-графта диаметром 5 мм таким образом, чтобы дистальный стент-графт доходил до подключичной вены, но не перекрывал ее просвета. Контрольная катетерная дуктография подтвердила проходимость ГЛП и лимфовенозного перехода без признаков экстравазации контрастного препарата. Авторы сделали вывод о том, имплантация стент-графта у пациентов с послеоперационной лимфореей является эффективной технологией, позволяющей восстановить проходимость ГЛП даже в случаях его полного пересечения, избежав тем самым различных отстроченных осложнений, развивающихся после ТАЭ-ГЛП [25].

В 2020 г. J.J. Bundy et al. (Уинстон-Сейлем, США) описали первый случай успешного создания чрескожного экстраанатомического лимфовенозного шунта с целью лечения массивной ЭПБ и анасарки наблюдавшихся у молодого пациента в течение пяти лет и обусловленных окклюзией лимфовенозного перехода после ранее проведенной лучевой терапии (лучевой фиброз) [26]. Первым этапом была выполнена ТАК-ГЛП с последующей попыткой эндолюминальной реканализации терминального отдела ГЛП, которая оказалась безрезультатной. Поэтому для создания шунта между проходимым дистальным отделом грудного протока и левой внутренней яремной веной был использован модифицированный метод «пистолетного прицела». Для этого в шейный отдел ГЛП трансабдоминальным доступом установлена одна петля петлевого экстрактора, а такая же петля второго экстрактора была подведена максимально близко к первой в просвете левой внутренней яремной вены через наложенный для этого венозный доступ на левой руке. Под контролем ПДКТ обе петли были сопоставлены и пунктированы иглой 21 G через которую сразу заведен проводник. Фиксация первой петли к проводнику позволила провести ее в просвет венозного русла, а последующая фиксация второй петли и тракция обеих петель через вену к месту ее пункции позволила создать сквозной экстраорганный трансабдоминальный доступ. Это дало возможность установить жесткий проводник и выполнить стентирование ГЛП и внеанатомической части лимфовенозного шунта перекрывающимися стент-графтами диаметром 6 мм с последующей баллонной пластикой всей конструкции. Поскольку через 8 недель после процедуры пациент чувствовал себя хорошо, а все симптомы исчезли, авторы сделали вывод о том, что рентгенохирургическое создание экстраанатомических лимфовенозных анастомозов может быть очень перспективным для лечения многих ЗЛС и ЗССЛС с центральной лимфатической обструкцией, хотя необходимы дополнительные исследования для оценки отдаленных результатов этих вмешательств [26].

Обнадеживающие результаты вмешательств на ЛС были получены также при лечении клинически-значимой портальной гипертензии, развившейся на фоне цирроза печени. Так в 2020 г. H. McGregor et al. (Тусон, США) описали случай успешного стентирования ГЛП у пациентки с массивным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода на фоне цирроза вирусной этиологии и противопоказаниями к установке трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) [27]. Обоснование целесообразности данного вида лечения заключалось в том, что у пациентов с портальной гипертензией продукция лимфы печенью увеличивается до 10 раз и более, что приводит к повышению объема лимфатического потока по ГЛП. Однако, если ГЛП способен расширяться до 5-10 мм в диаметре, этого не происходит в месте лимфовенозного перехода, что приводит к замедлению потока лимфы, росту лимфатического давления и, как следствие, – нарастанию портальной гипертензии. Для декомпрессии ГЛП авторы выполнили УЗК-ИН-ЛАГ и РГ-РЧК-ГЛП, после чего вывели микрокатетер в венозное русло и далее наружу через правый бедренный венозный доступ (по методу «рандеву»), который в итоге и использовали для установки стент-графта 5 мм х 10 см в область лимфовенозного соединения после его предварительной баллонной дилатации. Примечательно, что сразу после стентирования кровотечение полностью прекратилось, а эндоскопическое исследование подтвердило спадение варикозных вен пищевода. После нескольких дополнительных манипуляций (связанных с временным и успешно купированным тромбозом стент-графта) пациентка была выписана и в течение 3 месяцев наблюдения стент-графт был проходим, а эпизодов кровотечения не наблюдали. Прямое ангиографическое исследование через 40 дней после операции выявило частично проходимый стент-графт покрытый фибриновой оболочкой, аналогичной той, что формируется на имплантируемых системах порт-катетер. Авторы сделали вывод о том, что установка стент-графта при циррозе печени с клинически-значимой портальной гипертензией может обеспечить декомпрессию грудного протока и стать перспективным вариантом лечения осложнений цирроза печени для пациентов с противопоказаниями к установке TIPS [27].

В 2021 г. J. Ghelfi et al. (Гренобль, Франция) сообщили о двух случаях успешного лечения рефрактерного асцита, развившегося на фоне цирроза печени, путем РТК-ГЛП и ретроградного стентирования ГЛП и лимфовенозного перехода непокрытыми саморасширяющимся стентами диаметром 6 и 8 мм [28]. В первом случае у пациента 66 лет с алкогольным циррозом печени (Чайлд-Пью B 8, MELD 11) и напряженным асцитом, требовавшим в течение года проведения шести парацентезов в месяц (25 л/месяц) градиент лимфовенозного давления составлял 8 мм рт. ст. (в ГЛП – 27 мм рт. ст., в левой подключичной вене – 19 мм рт. ст.), а градиент венозного давления печени (ГВДП) равнялся 16 мм рт. ст. После выполнения стентирования лимфовенозный градиент полностью исчез, а «асцит уменьшился вдвое в течение следующего месяца и постепенно разрешился в течение 6 месяцев без дополнительных вмешательств или медикаментозного лечения». Во втором случае у пациента 66 лет с мультифокальным гепатоцеллюлярным раком на фоне неалкогольного цирроза печени (Чайлд-Пью B 7, MELD 7,5) и рефрактерным асцитом (4 л/месяц) градиент лимфовенозного давления составлял 6 мм рт. ст. (в ГЛП – 12 мм рт. ст., в левой подключичной вене – 6 мм рт. ст.) при ГВДП в 16 мм рт. ст. После стентирования лимфовенозный градиент также полностью исчез, при этом асцит был «взят под контроль». В дальнейшем пациенту была выполнена трансартериальная радиоэмболизация микросферами 90Y и «шесть месяцев спустя он был жив без необходимости проведения парацентеза». Обе процедуры прошли без осложнений. Авторы сделали вывод о том, что «стентирование ГЛП представляется интересным подходом в лечении рефрактерного асцита», однако для подтверждения этих результатов необходимы дальнейшие исследования [28].

И наконец, необходимо отметить, что в 2024 г. S. Lee et al. (Лос-Анджелес, США) опубликовали прекрасный обзор, посвященный классификации, диагностике и лечению различных ЗЛС, в котором было показано, что рентгенохирургические технологии играют важную роль также в лечении большинства лимфатических мальформаций. Однако, авторы отметили, что «знание соответствующих показаний и потенциальных осложнений рентгенохирургических вмешательств, а также понимание того, как они вписываются в более широкую терапевтическую цель для каждого пациента, имеет решающее значение» [29].

Организационные вопросы и перспективы дальнейшего развития интервенционной (рентгенохирургической) лимфологии

Таким образом к настоящему времени рентгенохирургические вмешательства на ЛС перестали быть экзотикой, сформировав третье самостоятельное направление эндоваскулярной хирургии – рентгенохирургическую лимфологию [30]. На смену П-ЛАГ и интранодальной лимфангиографии (ИН-ЛАГ) пришёл алгоритм персонифицированного выбора доступа к ЛС в зависимости от клинической ситуации: лечебно-диагностическая УЗК-ИН-ЛАГ – в качестве первого шага; ЧЭЛПА, ЧЭ-ЛПА-ДЧЛ, ЧЭАЛП и др. – для прямого доступа к лимфопсевдоаневризмам и афферентным лимфатическим протокам; ТАК-ГЛП и BORAL/ BORALE –  когда нужна катетеризация ГЛП; РТК-ГЛП, УЗК-РЧК-ГЛП, РГ-РЧК-ГЛП – при невозможности осуществления ТАК-ГЛП [31]. Такой «ступенчатый» подход минимизирует травму и позволяет диагностировать и лечить большинство ЗЛС и ЗССЛС. Анализ стоимости и эффективности рентгенохирургических вмешательств на ЛС в США и ЕС показал, что они на 22–35 % дешевле открытой хирургии эквивалентного исхода, а переход на «однодневный» протокол с П-ЛАГ на УЗК-ИН-ЛАГ дополнительно сократил койко-день более чем вдвое [30, 31].

На примере использования эндолимфатических рентгенохирургических вмешательств в онкологической практике можно говорить о том, что они уже сегодня превратились из эпизодических процедур лечения послеоперационной лимфореи в полноценный «онкологический модуль», позволяющий эффективно и быстро контролировать разнообразные лимфатические осложнения, такие как послеоперационные лимфатические утечки, обструктивные и рефлюкс-ассоциированные хилезные выпоты, ЛПБ, ЭПБ, хилурию и др., причем без длительного прекращения противоопухолевой терапии [32]. Для современных онкологических центров эндолимфатические вмешательства стали необходимой частью мультидисциплинарного арсенала лечебных вмешательств. Более того, считается, что в ближайшие пять лет именно онкология станет основным «полигоном» для внедрения «лимфоселективных лекарств», «радионуклидных микросфер» и «реконструктивных стент-байпасов» с перспективой превратить ЛС в новый активно управляемый онкологический контур [32].

Однако, как и любая молодая специальность, интервенционная лимфология сталкивается с множеством ограничений, связанных с вариабельной и не до конца изученной анатомией ЛС, отсутствием рандомизированных исследований, гетерогенностью отчетной терминологии (затрудняющей метаанализ данных), нехваткой специализированных рентгенохирургических отделений и высококвалифицированных специалистов во многих странах. В связи с этим Американское Общество Интервенционной Радиологии (Society of Interventional Radiology (SIR)) и Европейское Общество Кардиоваскулярных и Интервенционных Радиологов (Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE)) открыло международный регистр «Lymph-IR» в котором к 2024 г. было зарегистрировано уже 1604 эндолимфатических вмешательства, выполненных в 28 центрах Мира [31]. Эти же ассоциации в ближайшее время планируют утвердить показатели технического успеха рентгенохирургических вмешательств на уровне > 70% и числа серьезных осложнений на уровне < 5%, как основы оценки эффективности действующих рентгенохирургических подразделений, а также выпустить клинические рекомендации по лечению послеоперационного хилоторакса, хилезного асцита и лимфоцеле [31, 33]. Более того, в 2028 г. CIRSE планирует введение новой субспециальности «Interventional Lymphology», аналогичной уже созданной субспециальности «Interventional Oncology», с формированием соответствующей программы обучения специалистов [31].

В течение следующих пяти лет ожидаемыми драйверами дальнейшего развития методов рентгенохирургической лимфологии очевидно станут ПДКТ-технологии, объединенные с возможностями искусственного интеллекта (ИИ), помогающего на всех этапах проведения процедуры, – от автоматического поиска лимфатической утечки до виртуального моделирования результатов планируемого вмешательства (например, с расчетом оптимального объема эмболизата, прогнозом давления в лимфатической системе и скорости лимфатического потока после С-ГЛП, или с определением вероятности развития различных осложнений) [30]. Дополнительным подспорьем станет внедрение роботизированных установок на базе ПДКТ для сверхточной чрескожной пункции, а также систем электромагнитной навигации с целью управления сверхтонкими микрокатетерами в лимфатических сосудах диаметром менее 1 мм. [34, 35]. Предполагается создание специально предназначенных для ЛС биоразлагаемых клеевых композитов, стент-графтов с лекарственным покрытием, микрокатетеров диаметром до 0,9 F (0,3 мм) и т. д. [36, 37]. Отдельным направлением развития станет интеграция рентгенохирургических технологий в гибридную хирургию и роботизированную телемедицину. Высокотехнологичные материалы и роботические навигационные системы сделают эндолимфатические рентгенохирургические вмешательства намного более прецизионными, а ИИ-регистры превратят разрозненные клинические наблюдения в реальные доказательства, ускоряя внедрение этих новых технологий в онкологию, кардиологию, трансплантологию и общую хирургию [30, 36].

Учитывая все вышесказанное, очевидной является необходимость развития рентгенохирургической лимфологии в России на базе крупных онкологических, кардиологических, трансплантационных и хирургических центров ряд из которых на протяжении многих лет уже занимаются вопросами проведения эндолимфатической лекарственной терапии [38]. По самым скромным подсчетам в странах G 20 требуется открытие хотя бы одного «лимфологического центра» на 10 млн населения, то есть в России целесообразно создание не менее 15 подобных подразделений. Основным из существующих аргументов против «централизации» эндолимфатических вмешательств является редкость ЗЛС и ЗССЛС, однако, как показывает опыт многих успешных программ, чем реже встречается заболевание, тем больше выигрывает пациент от централизованного мультидисциплинарного подхода [39]. В частности, по данным объединенного американского регистра (1 872 вмешательства за 5 лет), половина всех выполняемых в США эндолимфатических процедур приходится на десять клиник, в то время как остальные 120 учреждений выполняют менее пяти вмешательств в год, демонстрируя при этом удвоенную частоту конверсий в открытые хирургические операции [36, 40]. Обобщенный опыт ведущих клиник Мира также говорит о том, что создание центров компетенции в области интервенционной лимфологии — не прихоть, а ответ на рост числа пациентов, техническую сложность вмешательств и необходимость строгого контроля качества их выполнения [39]. Показано, что только на базе крупных центров, оснащенных современными рентгеноперационными с высокотехнологичными ангиографическими ПДКТ-сканерами, возможна организация эффективной работы с привлечением мультидисциплинарных команд, принимающих решение о тактике ведения пациентов и ведением соответствующих регистров выполненных вмешательств. Концентрация «лимфатических процедур» в таких специализированных рентгенохирургических центрах, выполняющих не менее 50 эндолимфатических вмешательств в год, уже доказала клиническую, организационную и экономическую целесообразность, поскольку только в таких центрах возможно достижение технического успеха на уровне > 95% и клинической эффективности на уровне > 80% с минимальным числом осложнений и повторных процедур [30, 31]. Эти результаты являются прямым следствием «кривой обучения»: как ранее было показано, время одной процедуры падает вдвое, а частота конверсий в открытую хирургию в четыре раза, уже после выполнения первых пятидесяти рентгенохирургических вмешательств на ЛС в отдельно взятом центре [30].

Заключение

В заключение необходимо отметить, что первый тектонический сдвиг в отношении развития эндолимфатических вмешательств произошел в 1990-е гг., когда C. Cope вместе с коллегами показали, что П-ЛАГ можно превратить из сугубо диагностической процедуры в терапевтическую путем выполнения ТАК-ГЛП, ТА-ЛАГ, выявления мест утечки лимфы с последующим проведением ТАЭ-ГЛП. Второй сдвиг, наблюдавшийся в 2010-е гг. был связан с внедрением УЗК-ИН-ЛАГ, позволившей существенно сократить время проведения лимфангиографии и число связанных с ней осложнений, сделав эту процедуру доступной для рутинного использования во многих медицинских центрах. Третий сдвиг, начавшийся в начале 2020-х гг., связан с переходом от стратегии «окклюзии ГЛП» к стратегии «реконструкции ГЛП» и стратегии «управления лимфатическими потоками», что позволяет сохранить физиологический ток лимфы и предотвратить развитие многих осложнений при лечении различных ЗЛС и ЗССЛС.

В настоящее время эндолимфатические вмешательства перестали быть экзотикой, став третьим столпом эндоваскулярной хирургии. Уже сегодня они играют ключевую роль в управлении сложнейшими врожденными рефлюкс-ассоциированными, обструктивными и гипердинамическими лимфатическими аномалиями, а также тяжелыми хирургическими и онкологическими осложнениями, связанными с лимфатической системой. Благодаря успехам новых визуализационных технологий ЛС больше не является «серой зоной» анатомии. Современные рентгенохирургические возможности лечения превратили её в управляемый сосудистый контур: утечку лимфы можно эмболизировать, обструкцию – устранить, а лимфатический поток – перенаправить или использовать для доставки лекарственных препаратов. Все это сулит значительным улучшением качества жизни пациентов, для которых еще недавно лимфатические осложнения означали тяжелую инвалидизацию или многократные повторные операции.

С организационной точки зрения рентгенохирургическая (интервенционная) лимфология уверенно выходит на уровень внедрения стандартов лечения. Документы по стандартизации вмешательств и руководства по запуску лимфатических программ в новых центрах предлагают общий язык отчётности (доступы, дозы, осложнения, конечные точки лечения), эскалационные пути используемых доступов, чек-листы безопасности, а также схемы междисциплинарного взаимодействия между смежными специалистами. Появление нового направления рентгенохирургии, специализирующегося на третьем, и долгое время игнорируемом контуре сердечно-сосудистой системы, требует создания в России специализированных рентгенохирургических центров лимфологической компетенции на базе крупных научно-исследовательских онкологических, кардиологических, трансплантационных и хирургических центров. Именно там опыт, технологии и мультидисциплинарная команда могут обрести синергию для того, чтобы обеспечить каждому пациенту (после хирургического вмешательства, трансплантации, курса лучевой терапии и т.д.) быстрый, минимально-инвазивный, надежный и продолжительный результат лечения многих ЗЛС и ЗССЛС. Появление рентгенохирургической (интервенционной) лимфологии требует также введения в России соответствующей терминологии выполняемых процедур, стандартизации диагностических и лечебных вмешательств, включения этих вмешательств в номенклатуру медицинских услуг и клинические рекомендации различных ассоциаций, тарификации их оплаты, а также подготовки соответствующих специалистов. Если эти условия будут выполнены, то диагностические и лечебные рентгенохирургические вмешательства в России станут неотъемлемой частью комплексного лечения широкого спектра ЗЛС и ЗССЛС, начиная с врождённых лимфатических аномалий и мальформаций до лимфатических осложнений, возникающих в онкологической, кардиологической, трансплантационной и общей хирургической практике.

Список литературы:

  1. Alejandre-Lafont E., Krompiec C., Rau W.S., Krombach G.A. Effectiveness of therapeutic lymphography on lymphatic leakage. Acta Radiol. 2011; 52(3): 305-11. DOI: 10.1258/ar.2010.090356
  2. Itou C., Koizumi J., Myojin K., Yamashita T., Mori N., Imai Y. A case of refractory chylous ascites after nephrectomy successfully treated with percutaneous obliteration using adhesive glue. Jpn J Radiol. 2013; 31(1): 71-4. DOI: 10.1007/s11604-012-0146-8.
  3. Guez D., Nadolski G.J., Pukenas B.A., Itkin M. Transhepatic lymphatic embolization of intractable hepatic lymphorrhea. J Vasc Interv Radiol. 2014; 25(1): 149-50. DOI: 10.1016/j.jvir.2013.09.002.
  4. Kortes N., Radeleff B., Sommer C-M., Bellemann N., Ott K., Richter G.M. et al. Therapeutic lymphangiography and CT-guided sclerotherapy for the treatment of refractory lymphatic leakage. J Vasc Interv Radiol. 2014; 25(1): 127-32. DOI: 10.1016/j.jvir.2013.10.011.
  5. Hur S., Shin J.H., Lee I.J., Min S-K., Min S-I., Ahn S. et al. Early Experience in the Management of Postoperative Lymphatic Leakage Using Lipiodol Lymphangiography and Adjunctive Glue Embolization. J Vasc Interv Radiol. 2016; 27(8): 1177-1186.e1. DOI: 10.1016/j.jvir.2016.05.011.
  6. Guevara C.J., Rialon K.L., Ramaswamy R.S., Kim S.K., Darcy M.D. US-Guided, Direct Puncture Retrograde Thoracic Duct Access, Lymphangiography, and Embolization: Feasibility and Efficacy. J Vasc Interv Radiol. 2016; 27(12): 1890-1896. DOI: 10.1016/j.jvir.2016.06.030.
  7. Srinivasa R.N., Gemmete J.J., Osher M.L., Hage A.N., Chick J. F.B. Endolymphatic Balloon-Occluded Retrograde Abdominal Lymphangiography (BORAL) and Embolization (BORALE) for the Diagnosis and Treatment of Chylous Ascites: Approach, Technical Success, and Clinical Outcomes. Ann Vasc Surg. 2018; 49: 49-56. DOI: 10.1016/j.avsg.2017.10.020.
  8. Kariya S., Nakatani M., Ueno Y., Yoshida A., Ono Y., Maruyama T. et al. Transvenous Retrograde Thoracic Ductography: Initial Experience with 13 Consecutive Cases. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018; 41(3): 406-414. DOI: 10.1007/s00270-017-1814-y.
  9. Jun H., Hur S., Jeong Y.S., Kang C.H., Lee H. Thoracic duct embolization in treating postoperative chylothorax: does bail-out retrograde access improve outcomes? Eur Radiol. 2022; 32(1): 377-383. DOI: 10.1007/s00330-021-08145-9.
  10. Nadolski G.J., Chauhan N.R., Itkin M. Lymphangiography and Lymphatic Embolization for the Treatment of Refractory Chylous Ascites. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018; 41(3): 415-423. DOI: 10.1007/s00270-017-1856-1.
  11. Kwon L.M., Hur S., Jeong C.W., Jae H.J., Chung J.W. Glue Embolization of Lymphopseudoaneurysm for Chylous Ascites after Retroperitoneal Surgery. Korean J Radiol. 2021; 22(3): 376-383. DOI: 10.3348/kjr.2020.0056.
  12. Hove A.S.T., Tjiong M.Y., Zijlstra I.A.J. Treatment of symptomatic postoperative pelvic lymphoceles: A systematic review. Eur J Radiol. 2021; 134: 109459. DOI: 10.1016/j.ejrad.2020.109459.
  13. Mahrer A., Ramchandani P., Trerotola S.O., Shlansky-Goldberg R.D., Itkin M. Sclerotherapy in the management of postoperative lymphocele. J Vasc Interv Radiol. 2010; 21(7): 1050-3. DOI: 10.1016/j.jvir.2010.03.014.
  14. Sommer C.M., Pieper C.C., Offensperger F., Pan F., Killguss H.J., Köninger J. et al. Radiological management of postoperative lymphorrhea. Langenbecks Arch Surg. 2021; 406(4): 945-969. DOI: 10.1007/s00423-021-02094-z.
  15. Dori Y., Keller M.S., Rome J.J., Gillespie M.J., Glatz A.C., Dodds K. et al. Percutaneous Lymphatic Embolization of Abnormal Pulmonary Lymphatic Flow as Treatment of Plastic Bronchitis in Patients With Congenital Heart Disease. Circulation. 2016; 133(12): 1160-70. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019710.
  16. Itkin M.G., McCormack F.X., Dori Y. Diagnosis and Treatment of Lymphatic Plastic Bronchitis in Adults Using Advanced Lymphatic Imaging and Percutaneous Embolization. Ann Am Thorac Soc. 2016t; 13(10): 1689-1696. DOI: 10.1513/AnnalsATS.201604-292OC.
  17. Chick J.F.B., Nadolski G.J., Lanfranco A.R., Haas A., Itkin M. Dynamic Contrast-Enhanced Magnetic Resonance Lymphangiography and Percutaneous Lymphatic Embolization for the Diagnosis and Treatment of Recurrent Chyloptysis. J Vasc Interv Radiol. 2019; 30(7): 1135-1139.

DOI: 10.1016/j.jvir.2017.11.005.

  1. Itkin M., Piccoli D.A., Nadolski G., Rychik J., DeWitt A., Pinto E. et al. Protein-Losing Enteropathy in Patients With Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol. 2017;69(24): 2929-2937. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.04.023.
  2. Gurevich A., Nadolski G.J., Itkin M. Novel Lymphatic Imaging and Percutaneous Treatment of Chyluria. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018; 41(12): 1968-1971. DOI: 10.1007/s00270-018-2035-8.
  3. Itkin M. Lymphatic Intervention Techniques: Look Beyond Thoracic Duct Embolization. J Vasc Interv Radiol. 2016; 27(8): 1187-8. DOI: 10.1016/j.jvir.2016.05.038.
  4. Guevara C.J., Bhatti Z.A., Pillai A. K. Spontaneous Chyluria Treated with Retrograde Embolization via Direct Thoracic Duct Access at the Left Neck. J Vasc Interv Radiol. 2019; 30(5): 772-774. DOI: 10.1016/j.jvir.2018.09.021.
  5. Kwon L.M., Hur S., Kim K.M., Im Y.J., Ha J., Chung J.W. Lymphatic Embolization for Primary Chylous Reflux of Genitalia in 2 Cases. J Vasc Interv Radiol. 2019; 30(7): 1140-1143. DOI: 10.1016/j.jvir.2018.12.706.
  6. Yamamoto M., Kondo H., Shigeru F., Inui S., Mihara M., Hara H. et at. Intranodal Lymphatic Embolization for Chylocolporrhea Caused by Chylous Reflux Syndrome in Noonan Syndrome. J Vasc Interv Radiol. 2019; 30(5): 769-772. DOI: 10.1016/j.jvir.2018.08.033.
  7. Kariya S., Nakatani M., Ono Y., Maruyama T., Ueno Y., Komemushi A. et al. Percutaneous Balloon Plasty for Thoracic Duct Occlusion in a Patient with Chylothorax and Chylous Ascites. Cardiovasc Intervent Radiol. 2019; 42(5): 779-783. DOI: 10.1007/s00270-018-02157-7.
  8. McGregor H., Hennemeyer C., Harms C., Woodhead G., Patel M. Stent Graft Reconstruction of the Lymphovenous Junction after Complete Transection of the Cervical Thoracic Duct. J Vasc Interv Radiol. 2020; 31(11): 1918-1921.e1. DOI: 10.1016/j.jvir.2020.01.030.
  9. Bundy J.J., Shin D.S., Chick J.F.B., Monsky W.L., Jones S.T., List J. et al. Percutaneous Extra-Anatomic Lymphovenous Bypass Creation: Toward Treatment of Central Conducting Lymphatic Obstructions. Cardiovasc Intervent Radiol. 2020; 43(9): 1392-1397. DOI: 10.1007/s00270-020-02457-x.
  10. McGregor H., Woodhead G., Patel M., Hennemeyer C. Thoracic duct stent-graft decompression with 3-month patency: Revisiting a historical treatment option for portal hypertension. Lymphology. 2020; 53(2): 81-87.
  11. Ghelfi J., Brusset B., Thony F., Decaens T. Successful management of refractory ascites in non-TIPSable patients using percutaneous thoracic duct stenting. J Hepatol. 2022; 76(1): 216-218. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.06.033.
  12. Lee S., Luhar A., Miller J. Lymphatic Malformations: Review of Diagnosis and Management for the Interventional Radiologist. Semin Intervent Radiol. 2024; 41(4): 389-403. DOI: 10.1055/s-0044-1791281.
  13. Majdalany B.S. The Rise of Lymphatic Intervention: A Rapid Evolution. Lymphatics 2024; 2(2): 79-82. https://doi.org/10.3390/lymphatics2020006.
  14. Pan F., Do T.D., Schmitt N., Vollherbst D.F., Möhlenbruch M., Tinoush P. et al. Standardizing lymphangiography and lymphatic interventions: a preclinical in vivo approach with detailed procedural steps. CVIR Endovasc. 2023; 6(1): 21. DOI: 10.1186/s42155-023-00364-z.
  15. Ghonim M., Ghonim M., Aly A.K., Santos E., Moussa A.M. Endovascular and Percutaneous Lymphatic Interventions in Cancer Patients: A Review Article. Lymphatics. 2024; 2(4): 228-243. https://doi.org/10.3390/lymphatics2040018.
  16. Schulz S.N., Miftaroski A., Rouiller B., Egger B., Lutz J.A., Widmer L. Ultrasound-Guided Intranodal Lipiodol Lymphangiography for the Assessment and Treatment of Chylous Leaks: A Retrospective Case Series from a Single Center in Switzerland and a Systematic Review of the Literature. J Clin Med. 2024; 13(21): 6432. DOI: 10.3390/jcm13216432.
  17. Балахнин П.В., Багненко С.С., Беляев А.М. Плоскодетекторная компьютерная томография в интервенционной радиологии: Предпосылки появления и история создания. Медицина высоких технологий. 2024; 2(1): 12-34. -EDN: GKYDDI. [Balakhnin P.V., Bagnenko S.S., Belyaev A.M. Flat-detector computed tomography in interventional radiology: Background and history of creation. Medicina vysokih tehnologij. 2024; 2(1): 12-34.-EDN: GKYDDI (In Rus)].
  18. Polomska A.K., Proulx S.T. Imaging technology of the lymphatic system. Adv Drug Deliv Rev. 2021; 170: 294-311. DOI: 10.1016/j.addr.2020.08.013.
  19. Hur S., Kim J., Ratnam L., Itkin M. Lymphatic Intervention, the Frontline of Modern Lymphatic Medicine: Part II. Classification and Treatment of the Lymphatic Disorders. Korean J Radiol. 2023; 24(2): 109-132. DOI: 10.3348/kjr.2022.0689.
  20. Lee I.J., Kim J., Kim G.M., Shin J.H., Kim H.S., Kwak C. et al. Lymphatic embolization versus sclerotherapy for symptomatic post-operative pelvic lymphocele (LESPOL): a randomized pilot study. SN Comprehensive Clinical Medicine. 2023; 5(1): 96. DOI: https://doi.org/10.1007/s42399-023-01432-0.
  21. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова У.Г. "Эндолимфатическая антибиотикотерапия". г. Москва, Медицина 1984 г. 240 с. [Panchenkov R.T., Vyrenkov Ju.E., Jarema I.V., Shherbakova U.G. "Jendolimfaticheskaja antibiotikoterapija". g. Moskva, Medicina 1984 g. 240 s. (In Rus)].
  22. Ghandour M.A.H., Sinha S.P. How to Start a Lymphatic Program. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2023; 26: 18-25. DOI: 10.1053/j.pcsu.2022.12.008.
  23. Hur S., Kim J., Ratnam L., Itkin M. Lymphatic Intervention, the Frontline of Modern Lymphatic Medicine: Part I. History, Anatomy, Physiology, and Diagnostic Imaging of the Lymphatic System. Korean J Radiol. 2023; 24(2): 95-108. DOI: 10.3348/kjr.2022.0688.

Вклад авторов:

Все авторы внесли одинаковый вклад в написание текста рукописи.

Что вам необходимо сделать

Если вы хотите узнать побольше о бесплатных возможностях ФБГУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, получить очную или заочную консультацию по диагностике и лечению, записаться на приём, ознакомьтесь с информацией на странице.

Если вы хотите общаться с нами через социальные сети, обратите внимание на аккаунты в ВКонтакте и Telegram.

Публикации раздела:
Рубрики
Свежие записи